تقييم ما قبل الجراحة: الفحوص والأدوية والتخدير والاستعداد للعملية

تعرف على ما يتحقق منه تقييم ما قبل الجراحة فعلًا، ولماذا تكون الفحوص انتقائية، وكيف يُخطط للأدوية والصيام، ومتى قد تتأخر الجراحة، وما ينبغي للمرضى إحضاره.

النقاط الرئيسية

تقييم ما قبل الجراحة ليس «تصريحًا» عامًا. إنه يحدد المخاطر الخاصة بالمريض والإجراء، ويقرر ما يمكن تقليله، ويضع خطة للتخدير والتعافي.
لا يمكن لمجموعة فحوص طبيعية أن تحل محل التاريخ المرضي والفحص ومراجعة العملية الفعلية. فكثيرًا ما تكون الأعراض الحديثة والقدرة الوظيفية ومشكلات التخدير السابقة والأدوية أهم من قائمة طويلة من الفحوص الروتينية.
زيادة الفحوص ليست أكثر أمانًا تلقائيًا. ينبغي أن تجيب الفحوص عن سؤال محدد وأن تُختار بحسب العملية والحالات الطبية واحتمال أن تغير النتيجة التدبير.
لا توقف أبدًا مضادات التخثر أو أدوية السكري أو ضغط الدم أو الستيرويدات أو المكملات أو غيرها من العلاجات باستخدام جدول عام من الإنترنت. ينبغي أن يصدر الفريقان الجراحي والتخديري خطة لكل دواء على حدة.
لا يعني «التأجيل» بالضرورة أن المريض «أشد مرضًا من أن يخضع للجراحة». فقد يتيح وقتًا لعلاج عدوى أو تقييم ألم صدري جديد أو تصحيح اضطراب مهم أو ترتيب مستوى أكثر أمانًا من الرعاية بعد العملية.
لا يكتمل التقييم حتى تكون لدى المريض تعليمات مكتوبة للصيام والأدوية والوصول والموافقة واحتياجات الدم والغرسات ودعم الخروج وعلامات الإنذار.

الدليل الكامل

يصف المرضى أحيانًا زيارة ما قبل الجراحة بأنها الموعد الذي «يوقع فيه الطبيب على لياقتي». يفوّت هذا الوصف غرضها. لا يستطيع أي طبيب جعل الجراحة خالية من المخاطر، ولا يستطيع توقيع واحد التنبؤ بكل مضاعفة. المهمة الحقيقية هي تحويل العملية المقترحة إلى خطة منسقة لهذا المريض، في هذا التاريخ، وبهذا التخدير، وفي هذه المنشأة، ومع مسار تعافٍ موثوق.

يهم هذا التمييز المريض الدولي. فقد يكون الجراح قبل صورًا من الخارج قبل أشهر، بينما لم يرَ فريق التخدير بعد قائمة الأدوية الحالية أو عدوى حديثة أو سوابق صعوبة مجرى الهواء لدى المريض. ولا ينبغي التعامل مع الرحلات الجوية والعربون كدليل على اكتمال التقييم الطبي.

ثلاثة أسئلة، لا تصنيف واحد «لائق/غير لائق»

يجيب التقييم المفيد قبل الجراحة عن:

هل الإجراء مستطب وتوقيته مناسب؟ يجب أن يظل التشخيص والفائدة المتوقعة والبدائل وعواقب الانتظار منطقيًا.
ما الذي قد يسبب مشكلات قبله أو أثناءه أو بعده؟ يشمل ذلك التخدير والنزف والأحداث القلبية والتنفسية والعدوى والهذيان والجلطات وإصابة الكلى والألم والحركة واحتياجات الخروج.
ما الذي سيفعله الفريق بصورة مختلفة بسبب ذلك الخطر؟ تكون النتيجة مفيدة عندما تؤدي إلى علاج أو استشارة أو تخدير مختلف أو تحضير دم أو مراقبة أو تخطيط للعناية المركزة أو الجناح أو تأهيل، أو تأجيل مقصود.

تشترط اللجنة الوطنية للصحة في الصين مناقشة قبل الجراحة للمرضى المنومين باستثناء عمليات الطوارئ المنقذة للحياة. تشمل المناقشة الاستطباب والتقنية والأثر المتوقع والمخاطر والخطط البديلة؛ وينبغي أن تشارك التخصصات ذات الصلة عندما قد تؤثر الأمراض المصاحبة في الجراحة [5]. تختلف هذه العملية الجماعية عن حوار الموافقة المستنيرة مع المريض، وإن كان ينبغي لكل منهما أن يستفيد من الآخر.

ما الذي يضيفه تقييم التخدير؟

يقيّم الجراح المرض والعملية. ويركز طبيب التخدير على كيفية تحمل المريض للتخدير والإجهاد الفيزيولوجي للجراحة. تدعو المعايير الأساسية للجمعية الأمريكية لأطباء التخدير ASA إلى مراجعة السجلات ومقابلة وفحص مركز وفحوص واستشارات ذات صلة وخطة تخدير وموافقة وتوثيق [1].

توقّع أسئلة عن:

التخدير السابق أو صعوبة التنبيب أو الغثيان الشديد أو التفاعل التحسسي أو فرط الحرارة الخبيث أو التعافي المطول؛
أمراض القلب والرئة والكلى والكبد والجهاز العصبي واضطرابات النزف؛
انقطاع النفس النومي واستخدام ضغط مجرى الهواء الإيجابي المستمر CPAP وأعمال الأسنان والأسنان المتخلخلة وحركة الرقبة أو الفك؛
تحمل الجهد والتراجع الحديث، أي ما يستطيع المريض مشيه أو صعوده فعلًا؛
احتمال الحمل عند الاقتضاء؛
التبغ والكحول والمواد المستخدمة ترفيهيًا والعدوى الحديثة؛
كل المنتجات الموصوفة وغير الموصوفة والحقنية والعشبية ومنتجات إنقاص الوزن؛
الهشاشة والسقوط والإدراك والتغذية والحركة والمساعدة المتاحة بعد الخروج.

أحضر سجل التخدير القديم إذا حدثت مشكلة سابقة في مجرى الهواء أو التخدير. فعبارة «حدثت مضاعفة» أقل قابلية للتصرف على أساسها من معرفة الدواء وجهاز مجرى الهواء والتوقيت والعلاج المستخدم.

أخبر الفريق بما تغير منذ حجز العملية

اتصل بالفريق الجراحي سريعًا عند ألم صدري جديد أو إغماء أو ضيق نفس أثناء الراحة أو أعراض شبيهة بالسكتة أو حمى أو سعال مصحوب ببلغم أو قيء أو إسهال أو عدوى جلدية قرب موضع العملية أو دخول جديد إلى مستشفى أو احتمال حمل أو تغيير كبير في الأدوية. الفريق، وليس جدول الطيران، هو من يقرر هل تحتاج هذه النتائج إلى رعاية محلية عاجلة أو مراجعة إضافية أو إعادة جدولة.

لا تُخفِ مرضًا خوفًا من إلغاء العملية. اكتشافه بعد بدء التخدير يلغي خيارات أكثر أمانًا.

ينبغي أن تكون الفحوص انتقائية ومرتبطة بالقرار

قد تتضمن «حزمة ما قبل العملية» المألوفة تعداد الدم وفحوص الكلى والتخثر وتخطيط القلب وصورة الصدر بالأشعة السينية. ولا يعني ذلك أن كل مريض يحتاج إلى كل بند. ينظم NICE الفحوص الروتينية بحسب حجم الجراحة والأمراض المصاحبة وينصح بعدم تقديم عدة فحوص تلقائيًا في الحالات منخفضة الخطورة [2]. وتؤثر الأدوية الحالية أيضًا في الفحوص المناسبة [2].

لكل فحص مطلوب، اسأل:

ما الخطر أو الحالة التي يتحقق منها؟
هل ما زالت النتيجة حديثة بما يكفي لهذه العملية؟
أي نتيجة ستغير الخطة؟
من يراجعها ويستكمل المتابعة بشأنها قبل الجراحة؟

لا ينبغي طلب اختبارات الجهد القلبي وإجراءات الشرايين التاجية لمجرد قرب الجراحة. تدعم إرشادات AHA/ACC لعام 2024 لإدارة القلب والأوعية حول العملية نهجًا تدريجيًا يستخدم الخطر السريري والأعراض والقدرة الوظيفية بدلًا من الفحص التلقائي [3]. تستحق الأعراض القلبية الوعائية الجديدة أو غير المستقرة التقييم؛ ولا يصبح المريض المستقر منخفض الخطورة أكثر أمانًا بالفحوص العشوائية.

قد تكون التقارير الخارجية مفيدة سريريًا، لكن المستشفى المستقبِل قد يكرر فحصًا لأن المريض تغير، أو لأن التوقيت لم يعد مناسبًا، أو لأن الوحدات أو الطرق تختلف، أو لأن النتيجة لا يمكن التحقق منها في نظامه. اسأل عن السبب بدلًا من افتراض أن التكرار هدر أو دليل على رعاية متفوقة.

ابنِ خطة الأدوية سطرًا سطرًا

أنشئ جدولًا يتضمن اسم المنتج والمادة الفعالة والجرعة وطريق الإعطاء والتوقيت والسبب وآخر جرعة مخطط لها. أدرج مضادات التخثر ومضادات الصفيحات والإنسولين وأدوية السكري الأخرى والستيرويدات وخافضات الضغط وأدوية الاختلاجات والعلاجات النفسية ومثبطات المناعة وأدوية إنقاص الوزن الحقنية والفيتامينات والمنتجات العشبية.

ينبغي أن تنص التعليمات على الاستمرار أو التغيير أو التعليق أو الاستبدال، مع آخر جرعة دقيقة والمسؤول عن الاستئناف. يعتمد الاختيار الصحيح على الدواء ووظائف الكلى وخطر نزف الإجراء وخطة التخدير وسبب استخدام الدواء. قد يسبب إيقاف مضاد التخثر خثارًا؛ وقد يسبب الاستمرار عليه نزفًا. و«أوقف كل شيء قبل الجراحة بسبعة أيام» ليست قاعدة عامة آمنة.

ينطبق الانضباط نفسه على الصيام. احصل على أوقات منفصلة للطعام الصلب والمشروبات المحتوية على الحليب والسوائل الصافية المسموحة، مع تعليمات الأدوية الفموية. إذا تعارضت تعليمات قسمين، فاحسمها قبل يوم الجراحة بدلًا من اختيار الصيام الأطول بنفسك.

يجب أن تنتهي مناقشة المخاطر بخطة عملية

لا تكون النسبة المئوية ذات معنى إلا إذا فهم المريض النتيجة والنافذة الزمنية والفئة السكانية التي تستند إليها. اسأل عن المخاطر ذات الصلة الخاصة بالعملية وبالمريض، والبدائل المعقولة، والفائدة المتوقعة، واحتمال التحويل إلى إجراء آخر أو إضافة إجراءات، ونقل الدم، والغرسات، والعناية المركزة، والتعافي الوظيفي.

اسأل أيضًا عما سيُفعل بصورة مختلفة. تشمل الأمثلة تصحيح فقر الدم أو علاج العدوى أو تحسين ضبط السكر أو ضغط الدم أو ترتيب الإقلاع عن التدخين أو تمارين التنفس أو الدعم الغذائي أو استراتيجية مختلفة لمجرى الهواء أو المراقبة بعد العملية أو التأهيل. ينبغي أن يكون للتحسين هدف ومسؤول، لا أن يصبح مطالبة بلا نهاية بجعل كل مرض مزمن «مثاليًا».

في الجراحة غير القلبية الأعلى خطورة، قد تتطلب القرارات القلبية الوعائية موازنة الجراح وطبيب التخدير وطبيب القلب والمريض بين ضرر التأخير والمخاطر المحيطة بالعملية [3]. ولا ينبغي لمنسق أن يحول ذلك إلى وعد شخصي بأن الجراحة مضمونة.

تقييم ما قبل الجراحة والموافقة وفحوص غرفة العمليات وسائل حماية منفصلة

يبني التقييم الخطة. وتشرح الموافقة المستنيرة الإجراء المقترح والمخاطر الجوهرية والبدائل واختيار المريض. ثم يتحقق فحص السلامة بغرفة العمليات من الحقائق الحرجة عند تقديم الرعاية.

تتضمن قائمة تحقق منظمة الصحة العالمية توقفات قبل التخدير وقبل شق الجلد وقبل مغادرة المريض غرفة العمليات [4]. وبالمثل، يتطلب نظام التحقق من السلامة الجراحية في الصين من الجراح وطبيب التخدير وممرض غرفة العمليات التحقق من الهوية والإجراء والموضع والموافقة والحساسية وتحضير الدم والغرسات والتصوير ذي الصلة، ضمن بنود أخرى [6]. ينبغي إجراء هذه الفحوص بصوت مسموع وفي وقتها؛ فالاستمارة المؤشرة مسبقًا لا توفر الحماية نفسها.

يمكن للمرضى المساعدة بذكر اسمهم الكامل والإجراء، والإشارة إلى الموضع عند الاقتضاء، والتنبيه إذا كان الوصف خاطئًا. هذه مشاركة، وليست عدم ثقة.

حزمة «جاهز للجراحة» عبر الحدود

قبل السفر أو الإدخال، احتفظ بحزمة واحدة محدثة تحتوي على:

التشخيص والعملية والجهة/الموضع باللغتين عند الحاجة؛
الأعراض الحالية والقدرة الوظيفية والحالات الرئيسية؛
قائمة أدوية مطابقة وقائمة الحساسية؛
سجلات الجراحة والتخدير السابقة؛
الفحوص الحديثة بتواريخها ووحداتها وملفاتها الأصلية؛
الغرسات أو ناظمات القلب أو الأجهزة الوعائية مع بطاقات طرازها؛
معلومات فصيلة الدم دون افتراض أنها تغني عن الفحص المحلي؛
خطة الصيام والأدوية المكتوبة؛
الإدخال المتوقع ومستوى رعاية التعافي ومعايير الخروج؛
ترتيبات المرافق والسكن والطوارئ بعد الخروج.

اسأل من يملك سلطة القرار النهائي يوم الجراحة. قد تحدد مراجعة أولية عن بُعد ملاءمة مرجحة، لكن الفحص والنتائج المحدثة والتغيرات الصحية قد تغير الخطة رغم ذلك.

متى يكون التأجيل النتيجة الأكثر أمانًا؟

قد يناسب التأخير عدوى نشطة، أو أعراضًا قلبية رئوية جديدة غير مفسرة، أو مرضًا حادًا غير مضبوط، أو نتيجة مهمة لم تُستقصَ، أو سجلات حرجة مفقودة، أو تعليمات غير واضحة لمضادات التخثر، أو عدم توفر موارد ما بعد العملية. وتتبع الجراحة العاجلة موازنة مختلفة لأن تأخير العملية قد يكون خطرًا بحد ذاته.

اطلب شرحًا مكتوبًا: ما النتيجة التي أدت إلى التأخير، وما الذي يجب تقييمه أو تحسينه، ومن يتولى الخطوة التالية، وما المعايير التي تسمح بإعادة الجدولة. يحوّل هذا خيبة الأمل إلى مسار سريري.

الأسئلة الشائعة

1. هل تعني «الموافقة على الجراحة» أن المضاعفات غير مرجحة؟

لا. تعني أن الفريق قيّم المخاطر المعروفة ورأى أن المضي وفق خطة محددة معقول. وليست ضمانًا ولا ينبغي أن تحل محل مناقشة موافقة خاصة بالإجراء.

2. لماذا لم يطلب المستشفى صورة صدر أو كثيرًا من فحوص الدم؟

تُختار الفحوص الروتينية بحسب العملية والحالات الصحية وإمكان أن تغير النتيجة الرعاية. قد يكون عدم طلب فحص قليل المردود قائمًا على الأدلة، وليس إهمالًا [2]. اسأل عن التقييم الذي يدعم القرار.

3. هل يمكنني إيقاف الأسبرين أو مضادات التخثر أو دواء السكري قبل مقابلة فريق التخدير؟

لا تستخدم جدولًا عامًا. اتصل بفرق الوصف والجراحة والتخدير لوضع خطة منسقة لكل دواء. قد يسبب الإيقاف والاستمرار كلاهما ضررًا في الظروف غير المناسبة.

4. لماذا يمكن تأجيل الجراحة بعد أن سافرت بالفعل؟

القبول عن بُعد عادةً مبدئي. فقد يغير عرض جديد أو نتيجة فحص سريري أو اختبار قديم أو غير طبيعي أو مشكلة دوائية أو غياب القدرة على رعاية آمنة بعد العملية ميزان المخاطر والفوائد. اطلب معايير مكتوبة وتاريخ المراجعة التالي.

5. هل قائمة السلامة الجراحية هي نفسها تقييم ما قبل الجراحة؟

لا. يطور التقييم الخطة الطبية على مدى أيام أو أسابيع. والقائمة تحقق نهائي للفريق في لحظات حرجة بغرفة العمليات، يشمل الهوية والإجراء والموضع والحساسية والمخاطر المتوقعة [4][6]. وكلاهما ضروري.

تقييم ما قبل الجراحة ليس اعتمادًا شكليًا: إنه يبني أكثر خطة جراحية أمانًا يمكن تحقيقها