التغذية أثناء التعافي في المستشفى: اختر الطريق قبل حساب السعرات الحرارية

النقاط الرئيسية

• تحرَّ مبكرًا عن فقدان الوزن الحديث وانخفاض المدخول وصعوبة البلع وارتفاع المخاطر التغذوية. فحجم الجسم وحده لا يستبعد سوء التغذية.
• أكد الطريق الآمن: طعام عادي أو معدل القوام أو مكمل فموي أو تغذية أنبوبية أو تغذية وريدية. فالقدرة على الأكل والقدرة على البلع بأمان نتيجتان مختلفتان.
• يجب أن تراعي أهداف السوائل السوائل الوريدية وغسل الأنابيب والأدوية والمصارف والقيء ووظائف الكلى/القلب والكهارل. وليست عبارة «اشرب أكثر» آمنة للجميع.
• بعد انخفاض المدخول مدة طويلة، قد تكون إعادة البدء بسرعة كبيرة خطيرة. وتتطلب مخاطر إعادة التغذية مراقبة يقودها الطبيب ووصفة مرحلية.
• قِس التقدم بالمدخول والتحمل والقوة وتعافي الجروح/الوظيفة والخطة بعد الخروج، لا بنتيجة ألبومين واحدة أو وعاء طعام لم يُمس.

الدليل الكامل

يبدو وعاء فاكهة وزجاجة ماء كأنهما علامة تعافٍ. وقد يكونان أيضًا التدخل الخاطئ لشخص لديه بلع غير آمن أو انسداد أمعاء أو غثيان شديد أو فشل كلوي أو تقييد للسوائل.

الترتيب المفيد هو: تحرَّ المشكلة، واختر طريقًا آمنًا، وصف الأهداف، وراقب التحمل، ثم عدّل.

تحرَّ قبل تقديم النصيحة

اسأل وسجّل:

• الوزن المعتاد والحالي مع التواريخ؛
• فقدان الوزن غير المقصود؛
• المدخول خلال الأسبوع الماضي وأسباب انخفاضه؛
• صعوبة المضغ أو البلع؛
• الغثيان أو القيء أو الإسهال أو الإمساك أو الألم أو الشبع المبكر؛
• الجروح أو العدوى أو الجراحة أو السرطان أو حالات أخرى عالية الاحتياج؛
• الوذمة أو تحولات السوائل التي قد تخفي فقدان الوزن؛
• القدرة على التسوق وإعداد الطعام وتناول الطعام دون مساعدة بعد الخروج.

تدعو إرشادات التغذية السريرية الصينية إلى التحري التغذوي للمرضى المنومين، ولا سيما كبار السن ومرضى الجراحة والسرطان والعناية المركزة ومن انخفض مدخولهم حديثًا؛ وتنص على أن التحري الأولي ينبغي عمومًا أن يتم خلال 24 ساعة من الدخول، مع تقييم رسمي عند اكتشاف الخطر [1].

اسأل عن الأداة المستخدمة والنتيجة وموعد تكرارها. ولا يستبعد مؤشر كتلة جسم طبيعي أو مرتفع فقدان العضلات أو عدم كفاية المدخول.

اجتز ثلاث بوابات قبل التغذية الفموية

البوابة 1: هل المريض يقظ وقادر على حماية مجرى الهواء؟ يستدعي السعال الجديد أو الصوت الرطب أو الاختناق أو احتجاز الطعام في الفم أو الأعراض الصدرية المتكررة أو التغير العصبي تقييمًا للبلع بدل التغذية بالتجربة والخطأ.

البوابة 2: هل الجهاز الهضمي قابل للاستخدام؟ تعتمد الإجابة على العملية ووظيفة الأمعاء ومخاطر الانسداد/التسرب والقيء والخطة السريرية. وينبغي ألا تصبح أصوات الأمعاء وحدها تصريحًا يصنعه المريض لنفسه.

البوابة 3: هل يوجد إجراء أو قيد؟ قد يغير الصيام للتخدير أو الفحص، أو خطر الاستنشاق الرئوي، أو ضبط الغلوكوز، أو غسيل الكلى، أو اضطراب الكهارل، أو تقييد السوائل الطريق والكمية مؤقتًا.

عندما تكون كل البوابات مفتوحة، غالبًا ما يُفضل المدخول الفموي المبكر بعد الجراحة، لكن يجب تكييفه مع الإجراء والتحمل. وتصف إرشادات ESPEN للتغذية الجراحية التغذية الفموية المبكرة بوصفها النمط المفضل لكثير من مرضى الجراحة [2]. وليس هذا إذنًا بتجاهل قيد الجراح أو فريق البلع.

افصل القوام وكثافة المغذيات والتفضيل

هذه ثلاثة قرارات مختلفة:

• قوام الطعام والسوائل: يُختار لسلامة البلع والسلامة الميكانيكية؛
• كثافة المغذيات: الطاقة والبروتين والمغذيات الدقيقة والحجم لكل حصة؛
• التفضيل والثقافة: الأطعمة التي سيقبلها المريض فعلًا ضمن الوصفة.

لا ينشئ خلط طعام غير آمن تلقائيًا قوامًا معتمدًا للبلع. وبالمقابل، لا تقدم وجبة آمنة طبيًا لا يأكلها المريض أبدًا أي تغذية.

استخدم سجل مدخول يذكر ما استُهلك، لا مجرد ما قُدم. ودوّن العوائق مثل الألم والرائحة والغثيان وجفاف الفم وقرح الفم والتعب وتعذر فتح العبوات والانقطاعات بسبب الصيام أو وصول الوجبات أثناء الفحوص.

اختر الطريق الفعّال الأقل عبئًا

توصي NICE بتقييم منسق للخيارات الفموية والمعوية والوريدية، ومراجعة منتظمة للاستطباب والطريق والمخاطر والفوائد والأهداف [3]. وليس الأنبوب أو الكيس الوريدي تلقائيًا «تغذية أقوى». فلكل طريق مضاعفات ومتطلبات مراقبة وخطة انتقال.

للمكمل، سجّل المنتج والحجم والمساهمة التغذوية والتوقيت وهل يحل محل الوجبات أو يُضاف إليها. وللتغذية الأنبوبية، اسأل عن فحوص موضع الأنبوب والتركيبة والمعدل والغسل بالماء واحتياطات الاستنشاق الرئوي والانقطاعات وتوافق الأدوية. وللتغذية الوريدية، اسأل عن الوصول المركزي أو المحيطي المستخدم، وكيف تُراقب مستويات الغلوكوز/الكهارل/وظائف الكبد، وما المحطة التي تسمح بالانتقال إلى دعم أقل.

اجعل السوائل ميزانًا للمدخول والمطروح

احسب جميع المدخلات:

• المشروبات والأطعمة ذات المحتوى السائل الكبير؛
• السوائل الوريدية للصيانة والدفعات والسوائل الحاملة للأدوية؛
• تركيبة التغذية المعوية وغسل الأنابيب؛
• منتجات الدم وتسريبات التغذية.

احسب المخرجات والفواقد ذات الصلة:

• البول؛
• القيء أو الإسهال؛
• المصارف أو الفغرة أو الناسور؛
• الحمى والتعرق والفواقد الأخرى المقدرة سريريًا.

ثم فسّر التوازن مع اتجاه الوزن وضغط الدم والوذمة والتنفس ووظائف الكلى والصوديوم والكهارل الأخرى. وتتطلب إرشادات NICE للسوائل الوريدية لدى البالغين التقييم وإعادة التقييم بدل معادلة ثابتة منفصلة عن الحالة السريرية [4].

لا يساوي جفاف الفم دائمًا جفاف الجسم كله، ولا يضمن التورم كفاية حجم الدم الدوراني. وقد يحتاج مرضى القلب أو الكلى أو الكبد إلى تقييد. ولا تسرّع تسريبًا وريديًا أو تزد غسل الأنابيب أو تُجبر على الشرب بنفسك لبلوغ هدف من الإنترنت.

حدد مخاطر إعادة التغذية قبل التغذية «التعويضية»

قد يحتاج من أكل قليلًا لعدة أيام، أو فقد وزنًا ملحوظًا، أو لديه انخفاض البوتاسيوم أو الفوسفات أو المغنيسيوم إلى إعادة بدء مرحلية. وقد تشمل مشكلات إعادة التغذية تحولات السوائل واضطرابات الكهارل وضررًا قلبيًا أو عصبيًا.

تقدم NICE معايير صريحة لارتفاع الخطورة وتوصي بتدبير على يد مدربين وإدخال حذر ومراقبة سريرية/كيميائية حيوية [3]. وتنشر ASPEN أيضًا توصيات توافقية لمتلازمة إعادة التغذية [5]. وينبغي ألا يصمم المريض أو الأسرة خطة تعويض عالية السعرات من المكملات وحدها.

اسأل:

• هل وُثقت مخاطر إعادة التغذية؟
• أي الكهارل ومستويات الغلوكوز تُفحص، وبأي تواتر؟
• هل يلزم تعويض الفيتامينات؟
• ما معدل البدء وقاعدة التصعيد الموصوفان؟
• أي تورم أو ضيق نفس أو ضعف أو ارتباك أو أعراض اضطراب نظم يحتاج إلى مراجعة عاجلة؟

حوّل «مزيدًا من البروتين» إلى وصفة سريرية

تعتمد احتياجات البروتين والطاقة على الوزن المعتمد للحساب والمرض والجروح ووظائف الكلى/الكبد وغسيل الكلى والنشاط وأهداف العلاج. اطلب من اختصاصي التغذية أو الفريق السريري نطاقًا مستهدفًا وكيف يقارن به المدخول الحالي.

لا تستنتج الحالة التغذوية من ألبومين المصل وحده؛ فالالتهاب والمرض وحالة السوائل تؤثر في القيم المخبرية. استخدم التقييم الأوسع: المدخول وتاريخ الوزن ونتائج الفحص البدني والوظيفة وتقدم الجروح والسياق الاستقلابي.

ليست الزيادة أفضل دائمًا. فقد تزيد المكملات المركزة الشبع أو الإسهال أو سوء ضبط الغلوكوز. وقد لا تلائم المنتجات عالية البروتين بعض الحالات دون تعديل. ويمكن للمساحيق العشبية والمكملات المستوردة التداخل مع الأدوية أو تكرار الفيتامينات والمعادن؛ قدم ملصق المكونات للمراجعة.

عالج الأعراض التي تعوق المدخول

تفشل أوامر التغذية عندما تُترك العوائق دون علاج. اربط كل عائق بمسؤول:

لا تخفِ القيء المستمر أو انتفاخ البطن أو الألم الشديد أو الاختناق بمجرد تغيير النكهات. فقد تتطلب إعادة تقييم سريرية.

أبقِ الطعام الخارجي ضمن خطة الرعاية

أكد قواعد الجناح للتوصيل والتبريد وإعادة التسخين والحساسيات والعزل والحميات العلاجية. وتؤكد المفاتيح الخمسة لمنظمة الصحة العالمية لغذاء أكثر أمانًا النظافة وفصل النيئ عن المطبوخ والطهي التام ودرجات الحرارة الآمنة والمياه/المواد الآمنة [6]. وقد يتلقى المرضى ضعيفو المناعة قيودًا إضافية خاصة بالمستشفى.

ضع على الطعام اسم المريض والوقت، وخزنه وفق التعليمات، وتخلص منه عند تعذر التحقق من سلامته. وينبغي ألا تتجاوز وجبة مفضلة قوام البلع أو تقييد السوائل أو أمر الصيام أو قاعدة مكافحة العدوى.

اخرج بخطة انتقال قابلة للقياس

قبل المغادرة، ينبغي أن تشمل الخطة المكتوبة:

1. الطريق والقوام الآمنين؛
2. أهداف الطعام/السوائل أو قيودهما؛
3. وصفة المكمل/التركيبة ومدتها؛
4. العناية بالأنبوب/القسطرة والمستلزمات، إن وجدت؛
5. خطة الأعراض والأمعاء؛
6. المراقبة: الوزن والمدخول والبول والغلوكوز أو التحاليل بحسب الصلة؛
7. اسم اختصاصي التغذية/المسؤول السريري وتاريخ المراجعة؛
8. معايير خفض الدعم أو إيقافه؛
9. علامات التحذير وجهة الاتصال العاجل.

إذا اختلفت المنتجات بين الصين والوطن، فترجم المواصفات التغذوية، لا العلامة التجارية وحدها. وينبغي أن يذكر تسليم الرعاية عبر الحدود السعرات الحرارية/كثافة الطاقة والبروتين والحجم والألياف والكهارل والطريق، ليتمكن الفريق في الوطن من إيجاد مكافئ ملائم.

إخلاء مسؤولية طبية: يقدم هذا المقال معلومات عامة عن التغذية والإماهة، لا وصفة فردية. ويتطلب طريق التغذية والقوام وحجم السوائل وتعويض الكهارل والدعم التغذوي تقييمًا سريريًا. ويحتاج الاختناق أو القيء المستمر أو الأعراض البطنية الشديدة أو صعوبة التنفس أو الارتباك أو التدهور السريع إلى مراجعة عاجلة.

الأسئلة الشائعة

هل ينبغي لكل مريض يتعافى أن يشرب ماءً كثيرًا؟

لا. تعتمد احتياجات السوائل على المدخول الفموي/الوريدي والفواقد ووظائف الكلى/القلب/الكبد والصوديوم وخطة الرعاية. ويحتاج بعض المرضى إلى تقييد. اسأل عن الهدف اليومي الكلي وما يُقدم بالفعل عبر الوريد أو الأنبوب.

متى يمكن للمريض أن يأكل بعد الجراحة؟

يعتمد ذلك على اليقظة وسلامة البلع والإجراء ووظيفة الجهاز الهضمي والقيود المحددة. والمدخول المبكر شائع في مسارات كثيرة، لكن فريقي الجراحة والتخدير المسؤولين وحدهما يستطيعان الإذن بالطريق والتوقيت.

هل مشروب التغذية الفموي هو نفسه وجبة؟

ليس بالضرورة. فقد يكمل جزءًا من المدخول أو يحل محله بحسب تركيبه ووصفته. سجّل المساهمة التغذوية الفعلية والحجم والتوقيت، وأكد هل ينبغي تناوله بين الوجبات أو بدلًا منها.

لماذا قد تكون إعادة الطعام خطيرة بعد مدخول شديد الانخفاض؟

قد تحفز التغذية السريعة تحولات السوائل والكهارل المرتبطة بإعادة التغذية لدى المرضى مرتفعي الخطورة. وقد يبدأ الفريق تدريجيًا ويقدم الفيتامينات ويراقب الفوسفات والبوتاسيوم والمغنيسيوم والغلوكوز والحالة السريرية.

ما معلومات التغذية التي ينبغي أن تنتقل إلى الوطن؟

أرسل الطريق/القوام الآمن والمدخول الحديث واتجاه الوزن والقيود والنطاق المستهدف ومواصفات المكمل أو التركيبة وتفاصيل الأنبوب/القسطرة وخطة المراقبة والأعراض غير المحسومة واسم طبيب المتابعة.

المصادر

1. اللجنة الوطنية للصحة — إرشادات إنشاء قسم التغذية السريرية وإدارته
2. الجمعية الأوروبية للتغذية السريرية والاستقلاب — دليل عملي: التغذية السريرية في الجراحة
3. المعهد الوطني للتميز في الصحة والرعاية — الدعم التغذوي للبالغين (CG32)
4. المعهد الوطني للتميز في الصحة والرعاية — العلاج بالسوائل الوريدية لدى البالغين في المستشفى
5. الجمعية الأمريكية للتغذية الوريدية والمعوية — مكتبة الممارسة السريرية، توافق متلازمة إعادة التغذية
6. منظمة الصحة العالمية — دليل المفاتيح الخمسة لغذاء أكثر أمانًا