اضطراب نظم القلب والاستئصال بالقسطرة في الصين

استعد لتقييم اضطراب النظم والاستئصال بالقسطرة في الصين: توثيق النظم وأهداف AF وSVT وVT والمخاطر ومضادات التخثر والمتابعة.

النقاط الرئيسية

الخفقان عرض وليس تشخيصًا يستدعي الاستئصال. ينبغي تسجيل النظم أثناء الأعراض ومطابقته مع تجربة المريض كلما أمكن قبل التخطيط لإجراء باضع.
للرجفان الأذيني والرفرفة الأذينية النموذجية وتسرع القلب بعود الدخول في العقدة الأذينية البطينية وتسرع القلب عبر مسار إضافي والتسرع الأذيني البؤري والضربات البطينية المبكرة والتسرع البطيني أهداف وتعريفات نجاح ومخاطر مختلفة.
يمكن لدراسة الفيزيولوجيا الكهربائية استحثاث اضطراب النظم ورسم خريطته؛ ثم يعدّل الاستئصال منطقة صغيرة أو مسارًا باستخدام مصدر طاقة. بعض الإجراءات قصيرة وبؤرية، بينما قد يكون علاج الرجفان الأذيني المستمر أو التسرع البطيني المرتبط بالندبات واسعًا ويحتاج إلى التكرار.
بعد استئصال الرجفان الأذيني، لا يزيل غياب الخفقان بحد ذاته خطر السكتة. يجب أن يتبع العلاج المضاد للتخثر خطة مكتوبة قائمة على المخاطر، ولا ينبغي إيقافه مطلقًا لأن جهازًا قابلًا للارتداء يُظهر نظمًا طبيعيًا.
تتطلب الرعاية عبر الحدود أدلة تخطيط القلب السابقة للإجراء وملخص رسم الخرائط والآفات ومواقع الدخول ومصدر الطاقة والمضاعفات وتخطيط القلب عند الخروج وخطة الأدوية وطبيبًا محددًا يراجع عودة الاضطراب في بلد الإقامة.

الدليل الكامل

قد تصف عبارة «يتسارع قلبي فجأة» اضطراب نظم، لكنها قد تصف أيضًا تسرعًا جيبيًا بسبب الحمى أو فقر الدم أو مرض الغدة الدرقية أو الجفاف أو الألم أو القلق. وحتى اضطرابات النظم الحقيقية تتراوح من ضربات إضافية حميدة عادة إلى نظم يرتبط بالسكتة أو الإغماء أو اعتلال عضلة القلب أو الموت القلبي المفاجئ. لذلك ينبغي أن يبدأ الاستئصال بالقسطرة بتحديد النظم، لا باسم جهاز أو علامة تجارية للطاقة.

الهدف العملي للمريض الدولي أن يخرج من المراجعة الأولى ببيانين واضحين: النظم الذي يعتقد الفريق وجوده، والمشكلة السريرية التي يُقصد بالعلاج حلها.

التقط النظم قبل تسمية العلاج

قد يُظهر تخطيط القلب بـ12 اشتقاقًا في الراحة الإجابة إذا كان النظم مستمرًا. وقد تتطلب النوبات المتقطعة جهاز هولتر أو لصقة لعدة أيام أو مسجل أحداث أو تخطيطًا متنقلًا أو مسجلًا حلقيًا مزروعًا. وينبغي أن تناسب مدة المراقبة تواتر الأعراض: فمن غير المرجح أن يفيد تسجيل لمدة 24 ساعة عندما تقع الأحداث كل شهرين.

لكل حدث، دوّن البداية والنهاية والانتظام ونطاق معدل القلب والنشاط وضيق التنفس أو الأعراض الصدرية المصاحبة والإغماء واستخدام الأدوية وما إذا سُجل تخطيط. وقد يكون تنبيه ساعة استهلاكية خيطًا مفيدًا، لكن التخطيط الفعلي والتأكيد السريري هما المهمان.

غالبًا يشمل التقييم الأساسي تخطيط صدى القلب ومراجعة مخبرية للشوارد وتعداد الدم ووظيفة الدرق. وقد يحتاج الفريق، بحسب النظم والتاريخ العائلي وبنية القلب، إلى اختبار جهد أو رنين مغناطيسي للقلب أو تقييم الشرايين التاجية أو تقييم انقطاع النفس النومي أو استشارة وراثية. ويوصي دليل اضطراب النظم البطيني لعام 2022 تحديدًا بالرنين المغناطيسي القلبي، وفي صور سريرية مختارة بالتقييم الوراثي، عندما قد تعكس مشكلة تبدو «كهربائية» اعتلال عضلة القلب أو مرضًا وراثيًا.[1]

اسم اضطراب النظم يغير نقاش الاستئصال

تسرع القلب بعود الدخول في العقدة الأذينية البطينية وتسرع القلب عبر مسار إضافي. هما عادة تسرعان فوق بطينيين منتظمان بدارة محددة نسبيًا. ويمكن لاختبار الفيزيولوجيا الكهربائية تحديد المسار، وقد يقدم الاستئصال علاجًا نهائيًا. وتوصي الإرشادات الأوروبية للتسرع فوق البطيني بعرض الاستئصال خيارًا أوليًا لمعظم اضطرابات عود الدخول وكثير من الاضطرابات البؤرية بعد شرح المخاطر والفوائد.[2]

الرفرفة الأذينية النموذجية. يكون الهدف غالبًا دارة برزخية في الأذين الأيمن. وقد يكون النجاح الفوري مرتفعًا، لكن الرجفان الأذيني قد يتزامن معها أو يظهر لاحقًا. ولا تنتهي متابعة خطر السكتة والنظم لمجرد إيقاف الرفرفة.

الرجفان الأذيني (AF). الرجفان الأذيني نظم أذيني غير منظم، وليس دارة ضيقة واحدة تشبه السلك. وعزل الأوردة الرئوية هو مجموعة الآفات الأساسية في الاستئصال المعتاد للرجفان الأذيني، ويتوقف العلاج الإضافي على التشريح واضطراب النظم الموثق. ويدعم دليل ACC/AHA/ACCP/HRS لعام 2023 الاستئصال لتحسين الأعراض عندما تكون مضادات اضطراب النظم غير فعالة أو غير ملائمة أو غير محتملة أو غير مفضلة، وكذلك لضبط النظم في الخط الأول لمرضى مختارين لديهم أعراض.[3] وقد يؤثر الرجفان المستمر وتضخم الأذينين وطول مدة المرض والسمنة وانقطاع النفس النومي وحالات أخرى في عودة الاضطراب.

الانقباضات البطينية المبكرة (PVCs) والتسرع البطيني (VT). يختلف النظم البؤري مجهول السبب في قلب طبيعي البنية كثيرًا عن التسرع البطيني الناشئ في ندبة بعد احتشاء أو اعتلال عضلة القلب. وتدعم الإرشادات الاستئصال في الخط الأول لمواضع مختارة من PVC/VT مجهولي السبب المصحوبين بأعراض، وتوصي به في عدة حالات تسرع بطيني متكرر مرتبط بالندبات، لكن بعض المرضى يحتاجون أيضًا إلى مزيل رجفان مزروع لأن الاستئصال لا يزيل خطر الموت المفاجئ.[1]

اطلب من اختصاصي الفيزيولوجيا الكهربائية كتابة النظم والهدف بدقة. فعبارة «استئصال بالتردد الراديوي لاضطراب النظم» مبهمة أكثر مما يكفي للموافقة المستنيرة أو تقدير التكلفة.

عرّف النجاح قبل الإجراء

قد يعني النجاح:

عدم إمكان استحثاث تسرع فوق بطيني محدد في نهاية الدراسة؛
حصار توصيل ثنائي الاتجاه عبر خط الرفرفة النموذجية؛
العزل الكهربائي للأوردة الرئوية في الرجفان الأذيني؛
إزالة بؤرة الانقباضات البطينية المبكرة أو تقليلها بدرجة ملحوظة؛
عدم إمكان استحثاث التسرع البطيني السريري أو تقليل عبئه؛ أو
أعراض أو صدمات أو زيارات مستشفى أقل، بدلًا من القضاء الدائم على كل نوبة.

اطلب تقديرًا فرديًا للنجاح الفوري للإجراء والعودة وتكرار الاستئصال واستمرار استخدام الأدوية. ولا يفيد رقم عام للمركز يخلط مرضى شبابًا بتسرع فوق بطيني بسيط بمرضى أكبر سنًا لديهم رجفان أذيني مستمر.

ما الذي ينبغي مراجعته قبل السفر؟

أرسل إلى فريق الفيزيولوجيا الكهربائية:

كل تخطيط تشخيصي بـ12 اشتقاقًا والتسجيلات الأصلية للمراقبة، لا مجرد كلمة «SVT» في تقرير؛
تسلسل الأعراض والنوبات، بما فيه الإغماء أو الإنعاش؛
تخطيط صدى القلب، وعند الصلة صور الرنين أو التصوير المقطعي للقلب أو الشرايين التاجية؛
تقويم النظم السابق ومضادات اضطراب النظم وخرائط الاستئصال وملاحظات الإجراءات؛
نوع الناظمة أو مزيل الرجفان وتقرير الزرع وأحدث استجواب للجهاز؛
قائمة الأدوية الكاملة، خاصة مضادات التخثر ومضادات اضطراب النظم وأدوية ضبط المعدل؛
وظائف الكلى وتعداد الدم والشوارد والفحوص الأخرى المطلوبة؛
تاريخ النزف والسكتة والدخول الوعائي والتخدير؛ و
التاريخ العائلي لاعتلال عضلة القلب أو الموت المفاجئ غير المفسر أو مرض النظم الوراثي.

لا توقف مضاد اضطراب النظم أو مضاد التخثر «لتسهيل العثور على النظم» ما لم يقدم فريق الفيزيولوجيا الكهربائية تعليمات مكتوبة. تتطلب اضطرابات النظم والإجراءات المختلفة تحضيرًا مختلفًا.

لاستئصال الرجفان الأذيني مسار منفصل لمضادات التخثر

في الرجفان الأذيني، ينبغي أن يحسب الفريق خطر السكتة ويخطط لمضادات التخثر قبل الاستئصال وأثناءه وبعده. وقد يُستخدم تصوير مثل تخطيط الصدى عبر المريء أو التصوير المقطعي لدى مرضى مختارين لتقييم الخثرة وتشريح الأذين. ويجب الإبلاغ عن جرعات مضاد التخثر الفائتة لأنها قد تغير توقيت الإجراء أو متطلبات التصوير.

يوصي الدليل الأمريكي لعام 2023 بمضاد تخثر فموي لمدة ثلاثة أشهر على الأقل بعد استئصال الرجفان الأذيني، مع تحديد المدة الأطول بحسب خطر السكتة الأساسي للمريض.[4] وبالمثل، يوصي الدليل الأوروبي لعام 2024 باستمرار مضادات التخثر لدى من يرتفع لديهم خطر الانصمام الخثاري بغض النظر عن نتيجة النظم الظاهرة.[5]

وهذا يعني أن «الاستئصال نجح» و«يمكن إيقاف مضاد التخثر» استنتاجان منفصلان. ولا تستطيع ساعة ذكية أو شهر بلا أعراض أو تخطيط طبيعي واحد اتخاذ القرار الثاني بأمان.

ما الذي يحدث في مختبر الفيزيولوجيا الكهربائية؟

ينشئ الفريق مدخلًا وريديًا، وأحيانًا شريانيًا، غالبًا عند الأربية، ويدفع قساطر ذات أقطاب إلى القلب. تُسجل الإشارات الكهربائية وقد يُستخدم التنبيه لاستحثاث النظم المشتبه به وتحديد دارته أو بؤرته. وتصف جمعية القلب الأمريكية خطوة رسم الخرائط هذه متبوعة بإيصال الطاقة إلى منطقة مستهدفة صغيرة.[6]

تختلف تفاصيل الإجراء اختلافًا كبيرًا:

قد يتطلب التسرع فوق البطيني البسيط في الجانب الأيمن رسمًا بؤريًا وعلاجًا؛
تتطلب المسارات اليسرى أو الرجفان الأذيني عادة الوصول إلى الأذين الأيسر، غالبًا عبر ثقب الحاجز؛
قد يستخدم الرجفان الأذيني التردد الراديوي أو البالون بالتبريد أو منصة طاقة معتمدة أخرى؛
قد يتطلب التسرع البطيني دخولًا شريانيًا أو رسم خرائط داخل البطين أو وصولًا إلى النخاب أو دعمًا للدورة الدموية أو تدبير جهاز مزروع.

قد يُختار التخدير العام أو التهدئة العميقة أو الأخف بحسب الإجراء والمريض. اسأل كيف تُدار حركة التنفس والألم وعدم الحركة ورعاية مجرى الهواء الطارئة. ولا ينبغي أن تطغى مدة إجراء أقصر مُعلَن عنها على رسم الخرائط الكامل وفحوص السلامة.

يغطي معيار التدخلات القلبية الوعائية الصيني لعام 2019 الرعاية التدخلية لاضطرابات النظم، ويضع متطلبات للمؤسسات والأطباء المدربين والمعدات وإدارة الجودة والقدرة على الطوارئ.[7] وفي الرجفان الأذيني أو التسرع البطيني المعقد، اسأل أيضًا عن خبرة القائم بالإجراء في ذلك الإجراء بعينه والتخدير والدعم الجراحي وتوافر الدم ودعم العناية المركزة.

المخاطر خاصة بالهدف

قد تنطوي كل عمليات الاستئصال على نزف أو ورم دموي أو عدوى أو أذية وعائية أو خثرة أو اضطراب نظم أو مشكلات تخدير أو ضرر من القساطر. وقد يسبب الانثقاب اندحاسًا تاموريًا يحتاج إلى تصريف عاجل أو جراحة. ويمكن للاستئصال قرب جهاز التوصيل الطبيعي أن يسبب حصارًا قلبيًا والحاجة إلى ناظمة.

تضيف إجراءات الأذين الأيسر خطر السكتة والانصمام الجهازي. وقد يؤذي استئصال الرجفان الأذيني المريء نادرًا أو يضيّق وريدًا رئويًا أو يؤثر في العصب الحجابي، بحسب التقنية والموقع. وقد يثير استئصال التسرع البطيني في القلوب المتضررة نظمًا غير مستقر أو انهيارًا دورانيًا. وينبغي أن تحدد الموافقة المخاطر المنطبقة على الهدف المخطط بدلًا من سرد قائمة عامة واحدة.

العودة المبكرة لا تعني دائمًا الفشل النهائي

بعد الاستئصال، قد يسبب الالتهاب المؤقت وتغير النظم الدوائية خفقانًا أو اضطراب نظم أذينيًا موثقًا. وبالمقابل، لا يثبت غياب الأعراض عدم عودة أي اضطراب نظم. وينبغي أن تحدد خطة المتابعة كيفية فحص النظم: تخطيط أثناء الأعراض، أو مراقبة بلصقة مجدولة، أو مراجعة الجهاز المزروع، أو طريقة أخرى.

في الرجفان الأذيني، اسأل كيف ستُعالج النوبات المبكرة، ومتى سيحكم الفريق على النتيجة الأطول أمدًا، وما الذي يستدعي تقويم النظم أو تعديل الدواء أو إعادة الاستئصال. وتدعم الإرشادات الأوروبية لعام 2024 النظر في تكرار استئصال الرجفان الأذيني عندما تستمر العودة وتكون الأعراض قد تحسنت بعد الإجراء الأول، عقب مراجعة مشتركة.[5]

الخروج وتسليم الرعاية عبر الحدود

قبل مغادرة المستشفى، احصل على:

تشخيص اضطراب النظم المؤكد وأدلة ما قبل الإجراء؛
نتائج الفيزيولوجيا الكهربائية والدارة أو البؤرة المرسومة ونقطة نهاية الإجراء؛
الحجرة والمواقع ومجموعة الآفات التي عولجت؛
مصدر الطاقة ومعلومات المعدات الرئيسية أو الجهاز؛
مواقع الدخول الوريدي أو الشرياني أو النخابي؛
المضاعفات وتخطيط القلب عند الخروج؛
خطة مضادات التخثر واضطراب النظم وضبط المعدل بتواريخ دقيقة؛
تعليمات النشاط والقيادة والجرح واللياقة للطيران؛
جدول المراقبة وتنسيق الملفات المتوافق؛ و
مسار الاتصال لعودة اضطراب النظم أو الأسئلة الإجرائية.

تلزم رعاية محلية عاجلة عند الإغماء أو أعراض السكتة أو ألم صدري شديد مستمر أو ضيق تنفس ملحوظ أو نزف غير مضبوط من موقع الدخول أو تورم أربي سريع التضخم أو طرف بارد أو خدر أو حمى مع التهاب الجرح أو نظم سريع جدًا مستمر مع التوعك. لا تنتظر رد الفريق الخارجي.

إخلاء مسؤولية طبي: هذا الدليل تثقيف عام، وليس تشخيصًا أو توصية باستئصال أو دواء أو مضاد تخثر. تتطلب الأعراض الشديدة أو غير المستقرة تقييمًا محليًا فوريًا.

الأسئلة الشائعة

هل يمكن التخطيط للاستئصال بالقسطرة اعتمادًا على الأعراض وحدها؟

عادة لا. ينبغي توثيق النظم وربطه بالأعراض كلما أمكن. وينبغي أن يطابق نوع المراقب ومدته تواتر الأحداث، وقد يحتاج مرض القلب البنيوي أو الوراثي إلى تقييم منفصل قبل الاستئصال.

هل الاستئصال شفاء لكل اضطراب نظم؟

لا. غالبًا ما تكون لمسارات التسرع فوق البطيني المحددة نقطة نهاية واضحة، بينما قد يعود الرجفان الأذيني أو التسرع البطيني المرتبط بالندبات، وقد يحتاج أحيانًا إلى إجراءات متكررة أو أدوية مستمرة. وفي التسرع البطيني، قد يظل مزيل الرجفان القابل للزرع ICD ضروريًا للحماية من الموت المفاجئ.[1]

هل سأكون مستيقظًا أثناء الاستئصال بالقسطرة؟

يعتمد ذلك على اضطراب النظم وطول الإجراء ومجرى الهواء وممارسة المركز. تستخدم بعض الحالات تهدئة متوسطة؛ وتستخدم أخرى تهدئة عميقة أو تخديرًا عامًا. اسأل كيف يؤثر النهج المختار في استحثاث النظم والراحة والتعافي.

هل يمكن إيقاف مضادات التخثر بعد استئصال ناجح للرجفان الأذيني؟

ليس لمجرد توقف الأعراض أو ظهور المراقبة طبيعية. تستمر مضادات التخثر خلال الفترة المبكرة التالية للاستئصال على الأقل، ويعتمد العلاج الأطول أمدًا أساسًا على خطر الانصمام الخثاري الكامن.[4][5]

ما السجلات المطلوبة بعد العودة إلى بلدي؟

يحتاج اختصاصي الفيزيولوجيا الكهربائية في بلدك إلى التسجيلات التشخيصية وملخص الخرائط والآفات ونقطة نهاية الإجراء ومواقع الدخول والمضاعفات وتخطيط الخروج وتواريخ الأدوية وخطة المراقبة. ولا يكفي سطر خروج يقول «الاستئصال ناجح».

تقييم اضطراب نظم القلب والاستئصال بالقسطرة في الصين