علاجات الحفاظ على المفصل | أسئلة قبل الجراحة

قيّم جراحة الحفاظ على المفصل بحسب التشخيص والغضروف والمحاذاة والثبات، مع أدلة واضحة وإعادة تأهيل ومعايير فشل وخيارات مستقبلية.

النقاط الرئيسية

«الحفاظ على المفصل» مصطلح شامل، وليس تشخيصًا أو ضمانًا. ويجب أن تحدد الخطة النسيج المتضرر والسطح المفصلي السليم المتبقي والمشكلة الميكانيكية المراد تصحيحها.
تتطلب الإصابة الغضروفية البؤرية وسوء المحاذاة وعدم الثبات وخلل التنسج والانحشار والنخر العظمي المبكر عمليات مختلفة. وقد يفاقم إجراء مناسب لإحداها حالةً أخرى.
اسأل إن كان المرض بؤريًا أم منتشرًا. فالتهاب المفصل المتقدم في أنحاء المفصل يجعل نتائج كثير من إجراءات إصلاح الغضروف أو إعادة تشكيل العظم أقل قابلية للتنبؤ.
تنظير المفصل وقطع العظم وترميم الغضروف والحقن البيولوجية ليست بدائل متكافئة. ولكل منها أدلة وإعادة تأهيل وتأثيرات مختلفة على استبدال المفصل لاحقًا.
تتضمن خطة الحفاظ الجيدة استراتيجية عند عدم النجاح: كيف يُقاس النجاح، ومتى يُعلَن الفشل، وهل يبقى الاستبدال اللاحق ممكنًا.

الدليل الكامل

تحمل عبارة «أنقذ مفصلك الطبيعي» أثرًا عاطفيًا قويًا، خصوصًا للمريض الأصغر سنًا أو النشط. وقد تخفي أيضًا علاجات شديدة الاختلاف: إصلاح غضروف هلالي، أو تدوير حقّ ورك مصاب بخلل التنسج، أو تخفيف الحمل عن أحد جانبي ركبة مصابة بالفصال، أو تطعيم عيب غضروفي بؤري، أو إزالة الضغط في نخر عظمي مبكر. وقبل قبول التسمية، اسأل عما يُحافَظ عليه فعلًا ولماذا يُعد المفصل مرشحًا مناسبًا.

حدّد مصدر الألم قبل اختيار إجراء للحفاظ على المفصل

قد يأتي ألم المفصل من الغضروف أو العظم أو الشفا أو الغضروف الهلالي أو عدم ثبات الأربطة أو الأوتار أو الغشاء الزليلي أو ألم محال من العمود الفقري أو مرض التهابي. وينبغي للجراح ربط الأعراض والفحص بآفة محددة بالاسم بدل معالجة كل نتيجة غير طبيعية في الرنين المغناطيسي.

تشمل قائمة المشكلات المفيدة قبل الجراحة:

المفصل والحجرة والجانب بدقة؛
عيب بؤري مقابل التهاب مفصل منتشر؛
عمق الغضروف ومساحة السطح وحالة العظم تحته؛
المحاذاة وتوزيع الحمل؛
ثبات الأربطة أو الشفا؛
مدى الحركة والتشوه الثابت؛
التهاب المفاصل الالتهابي أو العدوى أو النخر العظمي؛
العمليات والحقن وإعادة التأهيل السابقة؛ و
العمر ونضج العظام وأهداف النشاط والتدخين والصحة الاستقلابية.

غالبًا ما تُظهر صور الأشعة السينية مع تحميل الوزن المحاذاة وفقدان المسافة المفصلية أفضل من رنين مغناطيسي دون تحميل. ويمكن للرنين تحديد الغضروف والغضروف الهلالي والشفا والأربطة ونخاع العظم؛ وقد يحدد التصوير المقطعي شكل العظم أو يساعد على تخطيط قطع العظم. وينبغي أن تجيب مجموعة التصوير عن سؤال ميكانيكي، لا أن تجمع التقنيات فقط.

اسأل إن كان المرض بؤريًا أم التهاب مفصل راسخًا

صُممت تقنيات ترميم الغضروف عمومًا لعيب محدود محاط بسطح مفصلي أكثر صحة. وهي لا تعيد إنشاء مفصل طبيعي تمامًا، وتكون أقل إقناعًا عند وجود فقدان غضروفي واسع أو تيبس كبير أو تخرب التهابي أو سوء محاذاة غير مصحح.

تصف الأكاديمية الأمريكية لجراحي العظام (AAOS) التثقيب الدقيق، والطعم العظمي الغضروفي الذاتي أو الخيفي، وزرع الخلايا الغضروفية الذاتية المحرَّض بالمصفوفة بأنها خيارات متميزة تختلف باعتبارات حجم الآفة ومتطلبات المريض والأنسجة.[1] وينتج التثقيب الدقيق غضروفًا ليفيًا بدل الغضروف الزجاجي الطبيعي، وقد يؤثر التثقيب السابق في نتائج الترميم اللاحق. لذا ليست «ثقوب صغيرة لإعادة إنماء الغضروف» خطوة أولى تافهة.

اطلب من الجراح تحديد العيب على الصور وبيان:

حجمه وعمقه المقاسين؛
هل العظم تحته متأثر؛
حالة السطح المفصلي المقابل؛
سبب ملاءمة الطعم أو التقنية المقترحة للآفة؛
مشكلات موقع أخذ الطعم أو توفره؛ و
ما سيفعله سوء المحاذاة أو عدم الثبات غير المعالج بالإصلاح.

افصل تنظيف المفصل عن الحفاظ عليه

تنظير المفصل طريقة للوصول إليه. ويمكنه إصلاح غضروف هلالي أو شفا في حالات مختارة، أو إزالة جسم حر مسبب للأعراض، أو إجراء تدخل غضروفي محدد. لكنه لا يعيد الشباب إلى كل مفصل مؤلم مصاب بالفصال.

في الفصال العظمي للركبة، دور الغسل العام أو «التنظيف» محدود جدًا. وتنصح الجمعية الأمريكية لجراحي الورك والركبة (AAHKS) بأن نتائج الغسل/التنضير بالتنظير للركبة المصابة بالفصال غير متوقعة، وينبغي تجنبه عمومًا.[2] ويختلف الانغلاق الميكانيكي بسبب جسم حر حقيقي أو آفة محددة قابلة للإصلاح عن الألم الناجم عن التهاب مفصل منتشر.

قبل التنظير، اسأل عن الإجراء الدقيق: إصلاح أو استئصال أو تثبيت أو تطعيم أو إزالة. وإذا سيُزال نسيج، فاسأل عن مقداره وكيف يؤثر فقده في توزيع الحمل. ولا يعني الشق الصغير تلقائيًا أثرًا بيولوجيًا صغيرًا.

قد تكون المحاذاة والشكل أهم من رقعة الغضروف

يقطع قطعُ العظم العظمَ ويعيد توجيهه لتحويل الحمل أو تحسين تغطية المفصل. ومن أمثلته قطع الظنبوب العالي لحالات مختارة من مرض حجرة واحدة في الركبة، وقطع العظم حول الحُقّ (PAO) لخلل تنسج الورك المصحوب بأعراض والتهاب مفصل محدود.

تذكر AAOS أن قطع الظنبوب العالي قد يحسن الألم والوظيفة لدى مرضى الفصال العظمي في حجرة واحدة من الركبة ذوي الاستطباب المناسب، لكن جودة الأدلة تحد من قوة التوصية.[3] وينبغي أن تُظهر الخطة المحور الميكانيكي الحالي والتصحيح المستهدف والحجرة المصابة وحالة الحجرات الأخرى.

في خلل تنسج الورك، يعيد PAO وضع الحُقّ لتغطية رأس الفخذ بصورة أنسب. وتؤكد AAOS العمر والشدة وأذية الشفا والتهاب المفصل والنمو المتبقي عند اختيار العملية.[4] وقد يترك إصلاح الشفا دون معالجة نقص تغطية مهم سريريًا المشكلة الميكانيكية الرئيسية دون مساس.

قطع العظم جراحة عظمية كبرى. ناقش التثبيت وعدم الالتحام وأذية الأعصاب أو الأوعية وفرط التصحيح أو نقصه وتهيج أدوات التثبيت وتحميل الوزن المحمي وكيف يؤثر التشريح الجديد في الاستبدال اللاحق.

يبدأ الحفاظ على الورك بتحديد مشكلة الشكل الصحيحة

قد يسبب الانحشار الفخذي الحُقّي (FAI) وخلل تنسج الورك كليهما أذية الشفا والغضروف، لكن أحدهما ينطوي على تماس غير طبيعي والآخر على تغطية غير كافية للحُقّ؛ وقد يتزامنان أيضًا. ويتطلب تنظير ورك غير ثابت مصاب بخلل التنسج حذرًا خاصًا.[5]

اطلب القياسات ونتائج الفحص الداعمة للتشخيص. فوجود شكل كامة أو كمّاشة في التصوير دون أعراض متوافقة ليس بحد ذاته استطبابًا للجراحة. وإذا اقتُرح التنظير، فحدد هل سيصلح الفريق الشفا أم يشذبه، ويعيد تشكيل العظم، ويغلق المحفظة، ويعالج عدم الثبات.

لمقدار التهاب المفصل الراسخ أهمية. ولا تعكس إزالة نتوء مسبب للانحشار فقدانًا غضروفيًا واسعًا. وينبغي للجراح مقارنة الفائدة المرجحة باستمرار إعادة التأهيل، وقطع العظم حيث يلائم، والاستبدال عندما يُستبعد أن يوفر الحفاظ وظيفة مستدامة.

للنخر العظمي نافذة تعتمد على المرحلة

في نخر رأس الفخذ، تكون إزالة الضغط اللبي واستراتيجيات التطعيم العظمي أكثر وجاهة قبل انهيار السطح المفصلي. وتشير AAHKS إلى أن هذه الإجراءات لا تعود ناجحة بالطريقة نفسها بعد الانهيار، ويصبح استبدال الورك الخيار النهائي المعتاد.[6]

ينبغي أن تحدد الاستشارة السبب وحجم الآفة وموقعها ووجود الانهيار والأعراض وتصوير الوركين وتدبير عوامل الخطر. وقد يؤثر التعرض للستيرويدات والكحول ومرض الخلايا المنجلية وأسباب أخرى في الترقي والتحضير الطبي معًا. ولا تدع وصف «مريض شاب» يحل محل أدلة تحديد المرحلة.

تعامل مع الادعاءات البيولوجية والتجديدية بوصفها منتجات لا صفات

البلازما الغنية بالصفيحات ورشافة نخاع العظم والمستحضرات المشتقة من الدهون و«الخلايا الجذعية» والمنتجات السلوية والإكسوسومات ليست علاجًا واحدًا. وتختلف تركيبتها ومعالجتها وتنظيمها وأدلتها. ولا يثبت الادعاء بأن المادة من جسم المريض نفسه فعاليتها.

اطلب:

المنتج الدقيق ومصدره؛
هل تُعدَّل الخلايا أو الأنسجة أو تُدمج؛
الوضع التنظيمي في بلد العلاج؛
الأدلة لهذا التشخيص وهذه المرحلة، لا لمشكلة مفصلية أخرى؛
المقارن والمقدار المتوقع للفائدة ومدتها؛
مخاطر العدوى والالتهاب والأورام وموقع الجمع؛
هل يجري العلاج ضمن تجربة سريرية مسجلة؛ و
كيفية تسجيل الأحداث الضارة ومعلومات الدفعة.

تذكر إدارة الغذاء والدواء الأمريكية أن منتجات الطب التجديدي لم تُعتمد في الولايات المتحدة لحالات العظام مثل الفصال العظمي أو التهاب الأوتار أو ألم المفاصل، وتحذر من أضرار جسيمة للمنتجات غير المعتمدة.[7] ويختلف الوضع التنظيمي بحسب البلد، لكن هذا التحذير سبب مفيد للمطالبة بأدلة دقيقة خاصة بالمنتج بدل الاعتماد على كلمة «تجديدي».

قارن الحفاظ بالاستبدال بصدق

قد يكون الحفاظ على المفصل الأصلي ذا قيمة حين يعالج مشكلة قابلة للتصحيح ويُبقي قدرًا مهمًا من النسيج السليم. وقد ينطوي أيضًا على تحميل وزن محمي طويل، والتحام طعم غير مؤكد، وأكثر من مرحلة، وتحويل لاحق إلى الاستبدال.

اطلب من الجراح المقارنة، لهذا المريض، بين:

رعاية غير جراحية منظمة؛
إجراء الحفاظ المقترح؛
طريقة أخرى للحفاظ؛
استبدال جزئي أو كلي حيث يلزم؛ و
عدم إجراء عملية الآن مع محفزات مراجعة محددة.

ينبغي أن تشمل المقارنة الألم والوظيفة وقيود الرياضة أو العمل وعبء التعافي واحتمال جراحة المراجعة والتأثير في الاستبدال المستقبلي. ولا تكفي عبارة «صغير جدًا على الاستبدال» لتبرير عملية ذات استطباب بيولوجي ضعيف.

حدّد العملية قبل الموافقة

ينبغي أن تسمي الخطة المكتوبة كل مكون مقصود وشروط تغييره. مثلًا: تنظير مع إصلاح جذر الغضروف الهلالي، أو طعم غضروفي مع قطع عظم لتصحيح المحاذاة، أو إصلاح الشفا مع رأب عظم الفخذ، أو PAO مع احتمال التنظير.

استوضح:

الخطوات المفتوحة مقابل التنظيرية؛
مصدر الطعم وحجمه وتوفره؛
الغرسات والتثبيت؛
هل العملية من مرحلة واحدة أم مرحلتين؛
ما الضرر الغضروفي غير المتوقع الذي سيؤدي إلى العدول أو التحويل؛
من يتخذ ذلك القرار أثناء تخدير المريض؛
خطط الخثار والعدوى وضبط الألم؛ و
تكلفة مفصلة لكل مسار محتمل.

لا ينبغي أن تفوّض الموافقة قائمة إجراءات غير محددة.

تحمي إعادة التأهيل الأنسجة أثناء استعادة القدرة

تختلف القيود كثيرًا. فقد يتطلب إصلاح الغضروف الهلالي والطعم الغضروفي وقطع العظم وPAO حدودًا مختلفة لتحميل الوزن والحركة. وقد يحمّل بروتوكول منسوخ من «تنظير الركبة» أو «جراحة الورك» الإصلاح فوق طاقته أو يؤخر التعافي بلا داعٍ.

قبل الخروج، احصل على:

فئة تحميل الوزن وتاريخ انتهائها أو معيار مراجعتها؛
إعدادات الدعامة ومدى الحركة؛
التمارين المسموحة في كل مرحلة؛
خطة الجرح والوقاية من الجلطات؛
الأدلة الشعاعية أو السريرية اللازمة قبل زيادة التحميل؛
محطات المشي والسلالم والعمل والقيادة والرياضة؛ و
علامات مشكلات الطعم أو التثبيت أو الجرح أو الأعصاب والأوعية.

ينبغي أن تعتمد العودة إلى الأنشطة ذات الصدمات على التئام الأنسجة والقوة وضبط الحركة وتحمل الحمل، لا على الأشهر المنقضية وحدها.

احفظ الأدلة للرعاية المستقبلية

ينبغي للمرضى الدوليين أخذ صور الأشعة في الوقوف قبل العملية وملفات DICOM للرنين/التصوير المقطعي والقياسات الرسمية وتقرير العملية وصور التنظير وخريطة الآفة ومعرّفات الطعم والغرسات وهدف المحاذاة وصور ما بعد العملية إلى الوطن. وأدرج القيود الفعلية وآخر تقييم للحركة والقوة والمضاعفات والسؤال الذي سيجيب عنه التصوير التالي.

تنصح مراكز مكافحة الأمراض والوقاية منها المسافرين للعلاج بترتيب المتابعة قبل السفر وطلب السجلات بالإنجليزية.[8] وإذا أمكن استبدال مستقبلي، يحتاج الجراح في الوطن معرفة كل قطع عظمي ونفق ومثبت وطعم ومنتج بيولوجي استُخدم. فالسجل جزء من الحفاظ على الخيارات المستقبلية.

إخلاء مسؤولية طبية: يقدم هذا المقال تثقيفًا عامًا. ولا يستطيع تحديد ملاءمة مفصل للحفاظ عليه، أو ملاءمة منتج بيولوجي، أو أفضلية الجراحة على الاستبدال. وتتطلب القرارات مراجعة خاصة بالتشخيص من فريق العظام المعالج.

الأسئلة الشائعة

ماذا يعني «الحفاظ على المفصل» فعلًا؟

يصف علاجات تهدف إلى صون المفصل الأصلي، مثل الإصلاح أو إعادة المحاذاة أو ترميم الغضروف أو إجراءات عظمية مختارة في المراحل المبكرة. ولا يحدد عملية واحدة أو يضمن تجنب الاستبدال.

هل يمكن إعادة إنماء الغضروف إلى حالته الأصلية؟

تُنشئ إجراءات الغضروف أنسجة إصلاح مختلفة أو تزرعها لعيوب بؤرية مختارة. وتعتمد النتائج على حجم الآفة والعظم والمحاذاة والثبات وعوامل المريض؛ وتنتج بعض الطرق غضروفًا ليفيًا بدل الغضروف الزجاجي الطبيعي.[1]

هل يفيد التنظير ركبة مصابة بالفصال؟

لا يكون الغسل أو التنظيف العام للفصال المنتشر في الركبة عادةً علاجًا موثوقًا للحفاظ عليها. وقد يبقى للتنظير دور في آفة محددة بوضوح قابلة للإصلاح أو مشكلة ميكانيكية حقيقية.[2]

هل ثبت أن حقن الخلايا الجذعية تحافظ على المفاصل؟

تختلف المنتجات المسوقة كخلايا جذعية أو علاج تجديدي اختلافًا كبيرًا. ولم تعتمد إدارة الغذاء والدواء الأمريكية منتجات الطب التجديدي لحالات العظام في الولايات المتحدة، وتحذر من المنتجات غير المعتمدة.[7] اطلب أدلة تنظيمية وسريرية خاصة بالمنتج.

ماذا ينبغي أن يحدث إذا فشل إجراء الحفاظ؟

اتفق مسبقًا على كيفية قياس الفشل، والمدة الممنوحة للتعافي، والتصوير الذي سيُعاد، وهل تكون الخطوة التالية جراحة مراجعة أو عملية أخرى للحفاظ أو استبدال المفصل. وينبغي للعملية الأصلية أن تحفظ سجلات صالحة للاستخدام وخيارات مستقبلية.

علاجات الحفاظ على المفصل: أسئلة ينبغي طرحها قبل الجراحة