هل تلزم الجراحة بعد السكتة الإقفارية؟ إجراءات الطوارئ والوقاية والتأهيل

قد يدفع سماع إمكان إجراء عملية أخرى شخصًا يخضع لتأهيل السكتة إلى الأمل في عودة الحركة فورًا. للإجراءات المرتبطة بالسكتة أغراض مختلفة جدًا. يهدف بعضها لحماية نسيج دماغي مهدد أثناء حدث حاد، وبعضها لتدبير تورم خطير، وبعضها لتقليل خطر سكتة أخرى، وتعالج مجموعة أصغر الرعاية طويلة الأمد أو مشكلات وظيفية مختارة. قبل القرار، حدد المشكلة المعالجة والتغير المقصود والبدائل. لا يزال معظم التأهيل اليومي يعتمد على التقييم المهني والعلاج المناسب.

النقاط الرئيسية

هذه مقتطفات من المقال الأصلي. اقرأ الأقسام الكاملة أدناه لفهم السياق.

يفصل الشرح المفيد بين التشخيص الحالي وهدف الإجراء وسبب اختياره وخطة ما بعد العملية. ولا ينبغي عرض الوقاية من سكتة أخرى بوصفها تعافيًا مضمونًا من الضعف القائم. يتطلب إجراء منفذ للتغذية مناقشة التغذية والرعاية. وينبغي لتدخل التشنج العضلي تحديد ما إذا كان الهدف الألم أو وضع المفصل أو النشاط. لذلك ليست للإجراءات الموصوفة بقليلة التوغل الفوائد والمخاطر نفسها.[S7][S27][S38]
عندما يكون البلع غير آمن أو المدخول غير كافٍ، يناقش الفريق طرق التغذية. قد يُنظر في فغر المعدة عندما يُتوقع الاحتياج للتغذية المعوية مدة أطول. يراعي القرار آفاق البلع والمرض العام وتفضيلات المريض وظروف تقديم الرعاية. يمكنه توفير منفذ للتغذية والأدوية المناسبة، لكنه لا يثبت استعادة البلع ولا يلغي كل مخاطر الشفط والمضاعفات.[S7]
يصف فتح وعاء أو زرع جهاز أو تغيير وضع مفصل نتائج تقنية. وقد يهتم المريض بألم أقل أو رعاية أسهل أو انخفاض خطر حدث آخر. ينبغي للأطباء شرح الصلة وحدودها. معدل إتمام الإجراء ليس احتمالًا للعيش باستقلالية، ولا ينبغي اختزال النتائج المتباينة في وعد عام. يدعم الهدف المحدد مراجعة أفيد بعد العملية.[S3][S38][S41]

إجابة مختصرة

الدليل الكامل

حدد غرض الإجراء المقترح

يفصل الشرح المفيد بين التشخيص الحالي وهدف الإجراء وسبب اختياره وخطة ما بعد العملية. ولا ينبغي عرض الوقاية من سكتة أخرى بوصفها تعافيًا مضمونًا من الضعف القائم. يتطلب إجراء منفذ للتغذية مناقشة التغذية والرعاية. وينبغي لتدخل التشنج العضلي تحديد ما إذا كان الهدف الألم أو وضع المفصل أو النشاط. لذلك ليست للإجراءات الموصوفة بقليلة التوغل الفوائد والمخاطر نفسها.[S7][S27][S38]

اطلب من الطبيب شرح النتيجة الضارة التي يستهدف الإجراء تجنبها، والتحسن الأكثر معقولية، وأوجه عدم اليقين الرئيسية، والرعاية التي ستظل لازمة بعده. يحتاج المرضى القادرون على التعبير عن تفضيلاتهم إلى تواصل يلائم لغتهم وإدراكهم. تتيح قرارات الطوارئ والقرارات الاختيارية أوقاتًا مختلفة، لكن ينبغي لكليهما مراعاة رغبات الشخص وأولوياته التي عبّر عنها سابقًا قدر الإمكان.[S3][S37]

ينتمي استئصال الخثرة إلى رعاية السكتة الحادة

يُنظر في استئصال الخثرة داخل الأوعية لسكتات إقفارية حادة مختارة بحسب التوقيت والتصوير ونتائج الأوعية والظروف السريرية. ويتطلب تقييمًا سريعًا عبر نظام طوارئ السكتة. لا يمكن ببساطة اعتبار الضعف القديم أثناء التأهيل استطبابًا آخر لاستئصال الخثرة الحاد، بافتراض أن إعادة فتح الوعاء ستزيل الإعاقة الراسخة. وتحتاج مشكلة وعائية جديدة محتملة إلى تقييم متخصصي السكتة.[S36]

تستلزم أعراض جديدة مفاجئة في الوجه أو الأطراف أو الكلام أو البصر أو التوازن اتصالًا فوريًا بالطوارئ المحلية. لا تتأخر بالبحث مستقلًا عن مستشفى بعيد يقدم إجراءً معينًا. أعط فريق الطوارئ توقيت الأعراض وآخر وقت كانت فيه الحالة طبيعية والأدوية ومعلومات السكتة السابقة. لا يستبعد استئصال خثرة سابق أو فترة تعافٍ جيدة حدثًا آخر. للتقييم الطارئ الأولوية على جدول التأهيل.[S21]

تعالج جراحة إزالة الضغط التورم الخطير

تؤدي بعض الاحتشاءات الكبيرة إلى تورم دماغي شديد، مما يدفع جراحة الأعصاب للنظر في إزالة الضغط. تصف الإرشادات الكندية للسكتة الحادة ذلك بأنه قد ينقذ الحياة، مع التشديد على احتمال البقاء بإعاقة كبيرة واعتماد على الآخرين. يراعي الاختيار الآفة والمسار السريري والعمر والحالة العامة. عبارة احتشاء كبير في تقرير لا تكفي للأسرة لتحديد الأهلية بنفسها.[S37]

يختلف الإلحاح عن إجراء اختياري متعلق بالتأهيل. ناقش المسار المتوقع دون جراحة ومخاطر العملية والنتائج الوظيفية المحتملة والرعاية المستقبلية. البقاء والاستقلال الكامل نقطتا نهاية مختلفتان ولا ينبغي الخلط بينهما قبل الموافقة. بعد الجراحة يحتاج فريق التأهيل سجل العملية وتعليمات الحماية أو النشاط المحددة. وينبغي أن تكون متابعة جراحة الأعصاب والقيود واضحة، لا مستعارة من مريض لم يخضع للعملية.[S37][S3]

تهدف إجراءات الشريان السباتي أساسًا إلى منع سكتة أخرى

قد يناسب استئصال باطنة السباتي أو تركيب دعامة مرضًا سباتيًا مختارًا. يجب أن يحدد الفريق هل ترتبط الآفة بالحدث الإقفاري في الجهة نفسها، وهل قيس التضيق بموثوقية، وهل ترجح الفائدة على خطر الإجراء. تدعو الإرشادات الكندية لتقييم متخصص في الوقت المناسب للتضيق ذي الأعراض المعني، ويتأثر الاختيار الدقيق بالدرجة والعمر والجنس والتشريح وخطر العملية. اكتشاف لويحة لا يعني أن الجميع يحتاج الجراحة.[S38]

لا ينبغي أن يؤدي بدء التأهيل إلى إهمال مطول لقرار وعائي قد يكون مهمًا. وبالمقابل، لا ينبغي أن يحدد تقرير موجات فوق صوتية واحد وضع دعامة تلقائيًا. اسأل هل يلزم تصوير تأكيدي، وكيف تقارن الجراحة والدعامة والعلاج الطبي، وكيف يراقب المركز نتائجه. تبقى أدوية الوقاية وتدبير عوامل الخطر مهمة بعد الإجراء. معالجة الوعاء لا تجيز إيقاف الأدوية الموصوفة.[S38][S11]

يتطلب إغلاق الثقبة البيضوية السالكة علاقة مقنعة بالسكتة

الثقبة البيضوية السالكة (PFO) المكتشفة بفحوص القلب ليست تلقائيًا سبب الاحتشاء. يحتاج متخصصو السكتة والقلب والأوعية إلى تقييم آليات محتملة أخرى. تدعم الإرشادات الكندية لعام 2020 الإغلاق مع مضادات الصفائح لفئة منتقاة بعناية، مع مراعاة العمر ونمط التصوير واستقصاء سببي شامل. لا يمكن تعميم ذلك على كل عمر وكل سكتة مع PFO مكتشفة عرضيًا.[S39]

يتعلق القرار بالأحداث المستقبلية ومشكلات الإجراء والجهاز والأدوية اللاحقة. ولا يصلح مباشرةً عجز اللغة أو الأطراف الراسخ. اسأل لماذا يُعتقد أن PFO مهمة سببيًا بدل كونها اكتشافًا مصادفًا. قد يغير الرجفان الأذيني أو حالة أخرى الخطة. ينبغي أن يمضي التأهيل واستقصاء الآلية بتنسيق، دون أن يحجب أحدهما تقييمًا لم يكتمل.[S39][S12]

تدعم إجراءات التغذية التغذية مع استمرار رعاية البلع

عندما يكون البلع غير آمن أو المدخول غير كافٍ، يناقش الفريق طرق التغذية. قد يُنظر في فغر المعدة عندما يُتوقع الاحتياج للتغذية المعوية مدة أطول. يراعي القرار آفاق البلع والمرض العام وتفضيلات المريض وظروف تقديم الرعاية. يمكنه توفير منفذ للتغذية والأدوية المناسبة، لكنه لا يثبت استعادة البلع ولا يلغي كل مخاطر الشفط والمضاعفات.[S7]

قبل الإجراء، وضّح مشكلة طريق التغذية الحالي وسبب تغييره والرعاية المستقبلية وشروط إعادة تقييم المدخول الفموي. يحتاج مقدمو الرعاية إلى تعليم المهام التي سينفذونها وجهة اتصال لمشكلات الأنبوب. لا يمكن ضمان مدة استخدامه قبل تقييم التعافي. ولا ينبغي أن يقطع تغيير المنفذ العناية بالفم أو علاج البلع المناسب أو مراقبة التغذية.[S7][S19]

يحتاج التشنج المستمر وتقيّد المفاصل إلى تقييم متخصص

يتطلب الشد أو الألم أو وضع المفصل غير الطبيعي طويل الأمد التمييز بين التشنج والتقيّد الثابت والضعف وأسباب أخرى. يتلقى كثير من المرضى أولًا نهجًا تحفظيًا موجهًا بالأهداف أو علاجًا موضعيًا أو دواءً، مع مراجعة الوظيفة والرعاية. توصي NICE بالإحالة إلى خدمة تشنج متخصصة للمشكلات المعقدة أو المستمرة أو ضعيفة التحمل، بدل الانتقال المباشر للجراحة أو الزرع للجميع.[S27][S2]

قد يُناقش العلاج داخل القراب أو إجراءات العظام في ظروف مختارة، لكن الأدلة والأهلية والصيانة طويلة الأمد تحتاج شرحًا دقيقًا. لا تثبت مناقشة NICE لأدلة السكتة أن هذه العلاجات المعقدة روتينية لكل الناجين. وقد يغير خفض التوتر العضلي أيضًا دعمًا كان يُستخدم أثناء الوقوف أو الانتقال. يجب أن يراعي التقييم المهام كاملة بدل السعي لأكثر عضلات رخاوة ممكنة. وينبغي تخطيط التأهيل والمعدات والمتابعة قبل القرار.[S35][S43]

لتحفيز العصب المبهم المزروع دور محدد

وافقت FDA الأمريكية عام 2021 على نظام Vivistim لتحفيز العصب المبهم المقترن للاستخدام أثناء تأهيل السكتة الإقفارية المزمنة مع ضعف الذراع المتوسط إلى الشديد. يعالج مشكلة حركية محددة بالطرف العلوي ولا يحل محل التدريب بعد الزرع. تنص معلومات المريض الأصلية لدى FDA صراحةً على أنه لم يثبت كعلاج شافٍ، مع اختلاف النتائج الفردية. وتستمر صفحة المصنّع الحالية في وصف هذا الاستطباب المحدد للطرف العلوي.[S40][S41][S42]

هذا نظام مزروع مقترن بالتأهيل، ولا ينبغي نقل أدلته تلقائيًا إلى طراز آخر أو جهاز تحفيز يُطبق على الجلد. تهم مخاطر الجراحة والصيانة والقدرة على استمرار العلاج. لا تؤكد الموافقة الأمريكية الاستخدام المسجل للمنتج في الصين أو توافره بالمستشفى أو أهلية الفرد. وإذا اقترحه مقدم في الصين، فاحصل على اسم المنتج الدقيق والمعلومات الداعمة وتفاصيل قبول المستشفى بدل الاعتماد على المصطلح العام تحفيز العصب المبهم.[S40][S44]

أخبر الفريق الجراحي بالآثار العملية للسكتة

يحتاج الجراحون معلومات عن البلع والتواصل والحركة والإدراك والمساعدة، لا صور الدماغ فقط. قد يضيف ألم ما بعد العملية والأنابيب وقيود الحركة المؤقتة إلى مشكلات الانتقال أو التغذية القائمة. يستطيع طاقم التأهيل شرح احتياجات خط الأساس كي تخطط فرق الجراحة والتخدير التقييم. ومن يفهم لكن لا يستطيع الكلام بسهولة ينبغي تحديد وسيلة لتعبيره عن الأعراض قبل الدخول.[S3][S7][S8]

قدّم قائمة أدوية كاملة، خصوصًا مضادات الصفائح والتخثر والعلاجات طويلة الأمد الأخرى. تتطلب قرارات التعليق والاستئناف التنسيق بين أطباء الإجراء والوقاية من السكتة. لا تطبق فترة إيقاف عامة من الإنترنت. وإذا بدت تعليمات التخصصات متضاربة، فاحصل على خطة موضحة قبل الإجراء وحدد من يدبر استئناف الأدوية بعده. يقلل هذا احتمال إغفال مهم في تسليم المعلومات عند الخروج.[S11][S12]

قيّم مسار الرعاية الكامل عند التفكير في جراحة بالصين

قدّم سجلات المرحلة الحادة والعمليات أو التدخلات السابقة والتصوير الأصلي الحديث والأدوية الحالية والتقييمات الوظيفية إلى المستشفى في الصين. حدد سبب الاستشارة: خطر وعائي غير محسوم أو منفذ تغذية أو تشنج معقد أو جهاز مسمى. يساعد ذلك المؤسسة على التنسيق بين الأعصاب وجراحة الأعصاب واختصاصيي الأوعية أو القلب والتأهيل والفرق الأخرى المعنية. طلب جراحة للشلل مبهم جدًا لتحديد المسار المناسب.[S3][S23]

للأجهزة المزروعة، طابق المنتج الدقيق والاستخدام المقصود مع المعلومات التنظيمية الصينية واجعل المستشفى يؤكد ما يستطيع تقديمه. ولأي إجراء، حدد من يدبر الجروح أو الأجهزة أو الأنابيب، وكيف يُستأنف التأهيل، وكيف تصل المشكلات إلى التخصص المعني. يحتاج المرضى الدوليون أيضًا إلى خدمة مستقبِلة في بلدهم تستطيع تنفيذ المتابعة اللازمة. ترتيب عملية لا يثبت تأمين الصيانة والتأهيل اللاحقين.[S19][S44]

ميّز الإتمام التقني من النتيجة ذات المعنى

يصف فتح وعاء أو زرع جهاز أو تغيير وضع مفصل نتائج تقنية. وقد يهتم المريض بألم أقل أو رعاية أسهل أو انخفاض خطر حدث آخر. ينبغي للأطباء شرح الصلة وحدودها. معدل إتمام الإجراء ليس احتمالًا للعيش باستقلالية، ولا ينبغي اختزال النتائج المتباينة في وعد عام. يدعم الهدف المحدد مراجعة أفيد بعد العملية.[S3][S38][S41]

حيث يبقى عدم اليقين، اطلب من المهنيين المعنيين شرح الأدلة معًا وتوثيق الأسئلة غير المجابة. ينبغي للقرارات الاختيارية تناول البدائل وآثار التأخير والعبء طويل الأمد؛ وتتطلب الطوارئ استجابة تناسب إلحاحها. قبول عملية أو رفضها لا يترك للتأهيل مسارًا واحدًا ممكنًا فقط. وينبغي أن يستمر التدريب والتكيف والرعاية في مراعاة القدرة الحالية ورغبات الشخص واحتياجاته العملية.[S1][S19]