إعادة التأهيل بعد السكتة الدماغية في الصين

خطط لإعادة تأهيل آمنة بعد السكتة في الصين تشمل الحركة والبلع والتواصل والإدراك والوقاية وتدريب مقدم الرعاية وتسليم الرعاية دوليًا.

النقاط الرئيسية

تبدأ إعادة التأهيل عندما يستقر المريض طبيًا، لكن أي ضعف مفاجئ جديد في الوجه أو الذراع أو تغير في الكلام أو فقدان للبصر أو اختلال شديد في التوازن يجب التعامل معه بوصفه سكتة جديدة محتملة، لا يومًا سيئًا في العلاج.
ينبغي أن يغطي برنامج السكتة الحركة واستخدام الذراع والعناية الذاتية والبلع والتواصل والإدراك والمزاج والمشاركة المنزلية. وينبغي أن يتوافق الفريق والأهداف مع أوجه القصور الفعلية.
تأتي سلامة البلع قبل الطعام أو الشراب أو الدواء الفموي. قد يكون الاستنشاق الرئوي صامتًا، لذا فالسعال ليس علامة التحذير الوحيدة.
ينبغي أن تستند شدة العلاج إلى القدرة على التحمل والممارسة النشطة. توصي NICE بإعادة تأهيل حسب الاحتياجات لمدة تصل إلى 3 ساعات يوميًا في 5 أيام على الأقل أسبوعيًا عندما يستطيع الشخص المشاركة، مع استمرار تقديم العلاج اللازم على مدى 5 أيام عندما لا يستطيع تحمل تلك الجرعة.[1]
الوقاية الثانوية جزء من إعادة التأهيل. يحدد سبب السكتة مدى ملاءمة مضادات الصفيحات أو مضادات التخثر أو علاج الأوعية أو استراتيجية أخرى.
قبل السفر إلى الوطن، احصل على تسليم للرعاية يصف الوظائف: التشخيص والآلية والصور والأدوية وقوام الغذاء واحتياجات التواصل ومستوى المساعدة والمعدات وجرعة العلاج والأهداف الحالية.

الدليل الكامل

إعادة التأهيل بعد السكتة ليست جهازًا أو عددًا ثابتًا من الجلسات أو وعدًا «بإيقاظ» الأعصاب المتضررة. إنها عملية منسقة من التثبيت الطبي والتدريب المتكرر على المهام والوقاية من المضاعفات وإعادة تعلم الحياة اليومية. قد يحتاج شخصان بسكتتين متشابهتي الحجم إلى خطتين مختلفتين جدًا: فقد يمشي أحدهما لكن يكون بلعه غير آمن ويعاني حبسة شديدة؛ وقد يتحدث الآخر بوضوح لكنه لا يستطيع الانتباه إلى الجانب الأيسر من الغرفة.

لذلك، بالنسبة لأسرة تفكر في العلاج في الصين، ليس السؤال الأول «أي مركز لديه أحدث روبوت؟» بل «ما الذي يمنع هذا الشخص من الأكل والتواصل والحركة والعيش بأمان، وهل يستطيع الفريق المقترح قياس كل مشكلة وعلاجها؟»

اعرف متى يجب إيقاف إعادة التأهيل لإجراء تقييم عاجل

ينبغي ألا تُنسب الأعراض الجديدة تلقائيًا إلى الإرهاق أو التشنج أو بطء التعافي. استخدم B.E.F.A.S.T.: فقدان مفاجئ للتوازن، وتغير في العينين أو الرؤية، وتدلي الوجه، وضعف الذراع، وصعوبة الكلام، ووقت الاتصال بخدمات الطوارئ.[4] قد تكون النوبة العابرة أيضًا نوبة إقفارية عابرة (TIA) وتحتاج إلى تقييم عاجل.

اطلب كذلك مراجعة طبية سريعة عند انخفاض الوعي أو نوبة صرعية أولى أو قيء متكرر أو صداع شديد جديد أو ألم صدري أو ضيق نفس أو حمى أو سقوط مع إصابة الرأس أو تراجع مفاجئ في الوظيفة. قد تحاكي العدوى والجفاف وانخفاض ضغط الدم واضطراب السكر وتأثيرات الأدوية والنوبات الصرعية التدهور العصبي. يُستأنف العلاج بعد تقييم السبب والتأكد من أمان المريض.

أنشئ «جوازًا» للسكتة قبل مقارنة البرامج

ينبغي أن يرافق التشخيص المريض في سفره. اطلب من المستشفى المعالج:

تاريخ السكتة وآخر وقت كان فيه المريض معروفًا بأنه بحالة سليمة؛
هل السكتة إقفارية أم نزفية، والوعاء أو المنطقة الدماغية والجهة المصابة؛
العلاج الحاد، بما يشمل إذابة الخثرة أو استئصالها أو الجراحة أو العناية المركزة؛
تقارير التصوير المقطعي والرنين المغناطيسي وتصوير الأوعية، إضافة إلى ملفات صور DICOM؛
الآلية المشتبه بها، مثل الرجفان الأذيني أو مرض الأوعية الصغيرة أو مرض الشريان السباتي أو سبب آخر؛
المضاعفات، ومنها الالتهاب الرئوي أو خثار الأوردة العميقة أو النوبات الصرعية أو الهذيان؛
الأدوية الحالية والحساسيات وسبب كل مضاد للخثار؛ و
الوظيفة قبل المرض ووضع السكن والعمل واللغة والأهداف الشخصية.

يمنع ذلك منشأة إعادة التأهيل من البدء بوصف مبهم مثل «ضعف بعد السكتة». كما يقلل تغييرات الأدوية الخطيرة عند اختلاف العلامات التجارية واللغات.

قيّم الشخص كله، وليس قوة الساق فقط

يسجل تقييم الدخول المفيد ما يستطيع المريض فعله ومقدار المساعدة المطلوبة. وينبغي أن يفحص:

الجلوس والوقوف والانتقال والمشي والتوازن وخطر السقوط؛
حماية الكتف ومد الذراع والإمساك والمهام الهادفة بكلتا اليدين؛
ارتداء الملابس والاغتسال واستخدام المرحاض والأكل والطهو وتدبير الأدوية؛
البلع والترطيب والتغذية وصحة الفم وطريقة التغذية؛
الحبسة ووضوح الكلام والقراءة والكتابة ووسائل التواصل المساعدة؛
الانتباه والذاكرة والوظائف التنفيذية والإهمال النصفي والبصر والسمع؛
الألم والتشنج ومدى حركة المفاصل وحالة الجلد والتحكم بالمثانة والأمعاء؛
الإرهاق والنوم والاكتئاب والقلق والتقلب الانفعالي؛ و
إمكانية دخول المنزل والدعم الأسري والعمل والمشاركة المجتمعية.

قد تساعد الدرجات، لكن اسم المقياس أقل أهمية من تكرار القياس الصالح نفسه وربطه بالوظيفة اليومية. فعبارة «مشى 18 مترًا بعصا رباعية القاعدة مع حراسة تلامسية من شخص واحد» أكثر فائدة عند تسليم الرعاية من «تحسنت الحركة».

طابق الفريق مع أوجه القصور

إعادة التأهيل المتخصصة للسكتة متعددة التخصصات.[1][2] وبحسب الحاجة، قد تضم المجموعة الأساسية طبيب تأهيل أو أعصاب وممرض تأهيل واختصاصي علاج طبيعي واختصاصي علاج وظيفي واختصاصي نطق ولغة واختصاصي تغذية واختصاصيًا نفسيًا أو نفسيًا عصبيًا وصيدليًا واختصاصي أجهزة تقويم واختصاصيًا اجتماعيًا.

ينبغي أن تعرف الأسرة من ينسق الخطة ومن يستطيع تغيير الأوامر الطبية وكيف تتشارك التخصصات المختلفة الأهداف. مثلًا، قد يتطلب إفطار آمن وضعية يضبطها التمريض وخطة بلع من اختصاصي النطق وعلاجًا وظيفيًا لاستخدام أدوات بيد واحدة ومراقبة تغذوية وتدريبًا للأسرة. الجلسات المنفصلة دون خطة مشتركة تخلق نشاطًا، ولا تحقق بالضرورة تقدمًا.

فسّر «إعادة التأهيل المكثفة» بحذر

توصي NICE بعلاج حسب الاحتياجات لمدة لا تقل عن 3 ساعات يوميًا، 5 أيام أسبوعيًا، عندما يستطيع الشخص المشاركة؛ وينبغي أن يتلقى غير القادرين على تحمل 3 ساعات العلاج الذي يحتاجونه في 5 أيام على الأقل.[1] هذا معيار للخدمة، وليس ضمانًا أن زيادة الدقائق المجدولة تحقق تعافيًا أفضل.

اسأل عما يُحسب ضمن العلاج. قد يفيد التدريب النشط على الانتقال والعمل على التواصل أثناء الوجبات والممارسة الذاتية بإشراف؛ ولا ينبغي تسويق وقت النقل والوقت السلبي على الأجهزة وفترات الراحة الطويلة بوصفها جرعات مكافئة. ينبغي أن يراعي الجدول الاستقرار الطبي والنوم والإرهاق والانتباه والتعلم. قد تكون جلسة أقصر بمئات التكرارات الهادفة أنفع من جلسة طويلة لا يستطيع المريض الانخراط فيها.

تتبّع الجرعة والاستجابة: المهمة المُدرّب عليها والمساعدة المطلوبة وعدد التكرارات أو مسافة المشي والأعراض والراحة والخطوة التالية في التدرج. أعد تقييم الأهداف أسبوعيًا على الأقل أثناء برنامج الإقامة.

ضع البلع والعناية بالفم قرب قمة أولويات الخطة

توصي أفضل الممارسات الكندية للسكتة بتحري البلع قبل الطعام أو السوائل أو الدواء عن طريق الفم؛ وينبغي أن يؤدي عدم اجتياز التحري إلى تقييم متخصص.[3] وحتى تتوافر خطة آمنة، ينبغي ألا يختبر الأقارب البلع بالماء أو الأطعمة المفضلة.

ينبغي أن تحدد خطة عسر البلع:

قوام الطعام ولزوجة الشراب المسموحين؛
الوضعية والوتيرة وحجم اللقمة والإشراف؛
ما إذا كانت الأقراص تحتاج إلى شكل بديل توافق عليه الصيدلية؛
وتيرة العناية بالفم وتدبير أطقم الأسنان؛
مراقبة التغذية والترطيب؛ و
ما إذا كان يلزم تقييم آلي مثل تقييم البلع بالمنظار المرن (FEES) أو التنظير التألقي بالفيديو.

قد يشير الصوت الرطب أو السعال أو طول الوجبات أو الحمى أو فقدان الوزن أو عدوى صدرية متكررة إلى الاستنشاق الرئوي، لكن غيابها لا يثبت الأمان. ينبغي أن تراعي قرارات أنبوب التغذية المدة المتوقعة والتغذية وخطر الاستنشاق وأهداف العلاج ورغبات المريض، وليس الراحة وحدها.

ميّز الحبسة عن اختلاف اللغة والصعوبة الإدراكية

للمريض الذي يُعالج خارج لغته الأساسية، تُعد الترجمة الشفهية المهنية أداة سلامة سريرية. قد يدعم قريب التواصل، لكن ينبغي ألا يكون المترجم الوحيد للموافقة أو الاختبارات الإدراكية أو تعليمات البلع المعقدة.

سجّل اللغات التي كان المريض أقوى فيها قبل السكتة ومستواه في القراءة والكتابة وطريقة التواصل المفضلة. قد تؤثر الحبسة في الكلام والفهم والقراءة والكتابة؛ ويؤثر عسر التلفظ في إنتاج الكلام؛ ويؤثر تعذر الأداء في الحركة المخططة؛ وقد تبدو مشكلات الانتباه أو الذاكرة كأنها ضعف فهم. وقد يصنّف التقييم بلغة غير مألوفة الحالات الأربع جميعًا تصنيفًا خاطئًا.

ينبغي أن تستمر إتاحة التواصل خارج غرفة العلاج: جمل قصيرة وفكرة واحدة في كل مرة ووقت كافٍ للرد والتحقق بنعم/لا وصور أو لوحة تواصل وكلمات مفتاحية مكتوبة. وتظل الخيارات المهمة بحاجة إلى دعم اتخاذ القرار وتقييم الأهلية لذلك القرار.

أعد بناء الحركة حول مهام حقيقية

قد تشمل ممارسة الحركة التقلب والجلوس والانتقال والوقوف والمشي والسلالم ومهارات الكرسي المتحرك والأسطح في المجتمع. وينبغي أن يستهدف تأهيل الذراع المد والإمساك والإفلات والإحساس والمهام التي يقدرها المريض، وليس حركة العضلات المنعزلة فقط. التكرار والتغذية الراجعة والتحدي المتدرج أمور مهمة.

قد تفيد المعدات عندما تُختار لمشكلة محددة: جهاز تقويم للكاحل والقدم أو تنبيه كهربائي وظيفي لرفع القدم عن الأرض، أو عصا أو مشاية مناسبة، أو نظام جلوس للكرسي المتحرك، أو جبائر لهدف وضعي محدد، أو تقنية تزيد الممارسة النشطة. الروبوتات والأجهزة الكهربائية وسائل مساعدة؛ ولا تحل محل التقييم أو التدريب الماهر على المهام أو خطة منزلية.[1]

لا تسحب ذراعًا ضعيفة أثناء الانتقال مطلقًا. ينبغي مراجعة وضعية الكتف والتعامل معه وألمه مبكرًا. علاج التشنج موجّه بالأهداف: تخفيف الألم أو تحسين النظافة أو حماية مدى الحركة أو تمكين مهمة. وقد يزيل خفض التوتر العضلي دون سبب وظيفي تيبسًا يستخدمه الشخص للوقوف.

امنع المضاعفات التي تستنزف وقت إعادة التأهيل

ينبغي أن يراقب الفريق بنشاط السقوط وإصابات الجلد والتقفعات والخثار الوريدي والإمساك والمشكلات البولية وسوء التغذية وألم الكتف والألم المركزي بعد السكتة والنوبات الصرعية والاكتئاب ومشكلات النوم أو الإرهاق. تبرز إرشادات جمعية القلب الأمريكية لتمريض السكتة عسر البلع والالتهاب الرئوي والحركة والسقوط وإصابات الجلد والألم والخثار والوقاية من تكرار الحدث بوصفها أجزاء مترابطة من الرعاية.[5]

اسأل عما يحدث بعد سقوط أو حمى أو انتكاسة وظيفية، وما إذا كانت وحدة التأهيل تستطيع توفير تقييم طبي حاد. فلا تعوّض صالة علاج براقة ضعف التغطية للطوارئ.

أبقِ الوقاية الثانوية واضحة في الخطة

مكاسب إعادة التأهيل معرضة لسكتة أخرى. تؤكد إرشادات AHA/ASA تحديد آلية السكتة وضبط المخاطر الوعائية من خلال الالتزام بالأدوية وضغط الدم والدهون وتدبير السكري والإقلاع عن التدخين والنشاط البدني والغذاء.[6]

مضادات الصفيحات ومضادات التخثر ليست قابلة للتبادل. كثيرًا ما يغير الرجفان الأذيني استراتيجية الوقاية؛ والعلاج المزدوج بمضادات الصفيحات على المدى الطويل ليس روتينيًا لمعظم المرضى.[6] وقد يتطلب مرض الشريان السباتي أو الأوعية داخل القحف مراجعة محددة. ينبغي أن يطابق فريق التأهيل قوائم الأدوية ويراقب الآثار الجانبية ويشرح من سيعدلها بعد الخروج. ويجب أن تراعي خطط التمرين حالة القلب واستجابة ضغط الدم وخطر السقوط.

درّب الأسرة قبل يوم الخروج

تكون مشاركة الأسرة أكثر قيمة عندما تكون عملية وتحت الملاحظة. ينبغي أن يبرهن مقدم الرعاية على الانتقال الآمن واستخدام الكرسي المتحرك ومكابحه واحتياطات التغذية وتنظيم الأدوية واستراتيجيات التواصل واستخدام المرحاض وفحص الجلد وخطة الطوارئ. وينبغي أن يناسب التدريب المنزل الفعلي: السلالم وعرض الحمام وارتفاع السرير والمدخل والنقل وتوافر المساعدة ليلًا.

قد تكشف تجربة منزلية أو محاكاة للروتين مشكلات لا يظهرها المشي في العيادة. اسأل ما إذا كان شخص واحد يستطيع تقديم المساعدة الموثقة بأمان، وماذا يحدث إذا لم يعد مقدم الرعاية هذا متاحًا. تنتمي رعاية الإراحة وصحة مقدم الرعاية إلى تخطيط الخروج.

خطط للسفر والمتابعة بوصفهما جزءًا من العلاج

السفر لمسافات طويلة ليس فجوة محايدة بين البرامج. ناقش الاستقرار الطبي وتحمل الجلوس وتخفيف الضغط واستخدام المرحاض والبلع وتوقيت الأدوية واحتياجات الأكسجين وعلاج إنقاذ النوبات والمساعدة عبر المطارات أو المحطات. قد يزيد عدم الحركة خطر الخثار. والأهلية للطيران قرار طبي فردي، خصوصًا بعد السكتة بوقت قصير أو مع مضاعفات قلبية رئوية.

تنصح CDC المسافرين للعلاج بترتيب المتابعة والحصول على سجلات كاملة بالإنجليزية.[7] قبل المغادرة، اجمع:

التشخيص النهائي وآلية السكتة وملخص العلاج الحاد؛
صور DICOM والتقارير؛
قائمة الأدوية الحالية بالأسماء العلمية ودواعي الاستعمال؛
قوام الغذاء وخطة السوائل وأحدث تقرير للبلع؛
طريقة التواصل واحتياجات المترجم؛
مستوى المساعدة للحركة في السرير والانتقال والمشي والعناية الذاتية؛
الأجهزة وأجهزة التقويم وتفاصيل ضبطها الدقيقة؛
المضاعفات ومشكلات الجلد وما يستدعي الطوارئ؛
القياسات المكررة عند الدخول والخروج؛ و
الأهداف الحالية والتلميحات الفعالة وجرعة العلاج والخطوات التالية الموصى بها.

أقوى برنامج إعادة تأهيل هو الذي يمكن أن يستمر عمله بعد عبور المريض الحدود.

إخلاء مسؤولية طبي: يقدم هذا المقال تثقيفًا عامًا ولا يستطيع تقييم تكرر السكتة أو سلامة البلع أو أهلية اتخاذ القرار أو اختيار الأدوية أو الأهلية للسفر. تتطلب الأعراض العصبية الجديدة تقييمًا طبيًا محليًا عاجلًا.

الأسئلة الشائعة

متى ينبغي أن تبدأ إعادة التأهيل بعد السكتة؟

يبدأ التقييم وإعادة التأهيل المبكرة عادة عندما يستقر المريض طبيًا ويستطيع المشاركة. يعتمد التوقيت والشدة على شدة السكتة والعلاج الحاد والمضاعفات واليقظة والتحمل؛ وتتطلب الأعراض العصبية الجديدة تقييمًا طارئًا أولًا.

هل ثلاث ساعات من العلاج يوميًا مناسبة للجميع؟

لا. توصي NICE بما يصل إلى 3 ساعات يوميًا عبر العلاجات ذات الصلة في 5 أيام على الأقل أسبوعيًا عندما يستطيع الشخص المشاركة، لكن ينبغي استمرار تقديم العلاج اللازم على مدى 5 أيام عندما لا تُحتمل تلك الجرعة.[1] الممارسة النشطة الموجهة بالأهداف والاستجابة أهم من رقم تسويقي.

هل يستطيع المريض الأكل إذا لم يوجد سعال؟

ليس على هذا الأساس وحده. قد يحدث الاستنشاق الرئوي دون سعال واضح. ينبغي تحري البلع قبل الطعام أو الشراب أو الدواء الفموي، ثم تقييم متخصص عند عدم اجتياز التحري.[3]

هل يسرّع روبوت إعادة التأهيل تعافي الذراع أو الساق؟

قد تزيد التقنية التكرارات الآمنة لمرضى مختارين، لكنها وسيلة مساعدة. اسأل عن القصور الذي تستهدفه ومقدار العمل النشط الذي يؤديه المريض والأدلة المنطبقة وكيف تنتقل المكاسب إلى ارتداء الملابس أو المشي أو المهام الحقيقية الأخرى.

ماذا ينبغي أن تأخذ الأسرة إلى الوطن بعد العلاج في الصين؟

خذ ملخص السكتة وآليتها وصور DICOM وقائمة الأدوية بالأسماء العلمية وخطتي البلع والتواصل ومستويات المساعدة الوظيفية وتفاصيل المعدات وقياسات النتائج المكررة والمضاعفات وخطة متابعة مكتوبة بلغة يستطيع الفريق التالي استخدامها.

إعادة التأهيل بعد السكتة الدماغية في الصين: دليل للمرضى والأسر