Schmerzmittel nach Operationen: sichere Dosen und Warnzeichen

Erfahren Sie, wie Sie postoperative Schmerzmittel sicher kombinieren, doppelte Acetaminophen-Dosen vermeiden, Opioidüberdosierungen erkennen und erwartbare Schmerzen von einer chirurgischen Komplikation unterscheiden.

Das Wichtigste

Ziel sind erträgliche Schmerzen, die Atmung, Schlaf und sichere Bewegung ermöglichen – nicht unbedingt ein Schmerzwert von null.
Ein postoperativer Plan kann örtliche oder regionale Betäubung, Acetaminophen/Paracetamol, ein NSAR und eine kleine Menge eines kurz wirksamen Opioids kombinieren. Jede Komponente hat einen anderen Zweck und andere Risiken.
Prüfen Sie die Wirkstoffe, nicht die Markennamen. Opioid-Kombinationstabletten und Erkältungsmittel können bereits Acetaminophen enthalten und dadurch eine versehentliche Überdosierung verursachen.
Opioide sollten ausschließlich wie verordnet angewendet werden, meist als Bedarfsbehandlung bei Schmerzen, die so stark sind, dass sie die Funktionsfähigkeit beeinträchtigen. Alkohol, Benzodiazepine, Schlafmittel und andere beruhigende Mittel können die Atemdepression gefährlich verstärken.
Zunehmende Schmerzen sind nicht immer ein Signal, mehr Medikamente einzunehmen. Neue Schwellungen, Fieber, Wundsekret, Atemnot, Wadenschwellung, Schwäche, Taubheitsgefühl oder unverhältnismäßige Schmerzen erfordern eine rasche ärztliche Beurteilung.
Lassen Sie sich vor der Entlassung einen schriftlichen Einnahmeplan, tägliche Höchstmengen, Kriterien für Einnahmepausen, einen Ausschleich- oder Absetzplan, einen Plan gegen Verstopfung, Anweisungen zur sicheren Aufbewahrung und einen örtlichen Notfallkontakt geben.

Vollständiger Ratgeber

Am ersten Abend nach einer Operation können leicht Medikationsfehler passieren. Die Nervenblockade lässt nach, mehrere Packungen tragen unbekannte Markennamen und auf dem Entlassungsblatt steht, dass manche Tabletten nach einem festen Zeitplan, andere „bei Bedarf“ einzunehmen sind. Ein Patient nimmt vielleicht ein Opioid-Kombinationspräparat, zusätzlich ein rezeptfreies Erkältungsmittel und anschließend Paracetamol – ohne zu wissen, dass alle drei denselben Wirkstoff enthalten können.

Eine sichere postoperative Schmerzbehandlung beginnt mit einem einzigen, abgeglichenen Einnahmeplan. Außerdem ist vor jeder zusätzlichen Dosis eine zweite Frage notwendig: Sind dies erwartbare Operationsschmerzen oder hat sich etwas verändert, das der Chirurg beurteilen muss?

Ein funktionelles Ziel setzen, kein unmögliches Versprechen

Schmerzen nach einer Operation unterscheiden sich je nach Eingriff, Gewebeschädigung, Anästhesieverfahren, vorbestehenden Schmerzen, Schlaf, Angst und bisheriger Einnahme von Schmerzmitteln. Ein einzelner Wert auf einer Skala von 0–10 kann all dies nicht beschreiben. Dokumentieren Sie sowohl die Stärke als auch die Funktionsfähigkeit:

Kann der Patient wie angewiesen tief einatmen und husten?
Kann er ausreichend lange schlafen?
Kann er in dem vom Operationsteam erlaubten Umfang sitzen, stehen oder gehen?
Kann er trinken, essen und an der Physiotherapie teilnehmen?
Lassen die Schmerzen nach der vorgesehenen Behandlung nach, und wie lange?

Ziel ist nicht, den Körper vollständig unempfindlich zu machen. Übermäßige Sedierung kann gefährlicher sein als verbleibende Schmerzen. Das American College of Surgeons beschreibt eine wirksame Schmerzkontrolle als ausreichende Linderung, damit ein Patient bei möglichst wenigen Nebenwirkungen in Bewegung bleibt und heilt [1].

Multimodale Analgesie ist Arbeitsteilung

„Multimodal“ bedeutet, Medikamente und Verfahren mit unterschiedlichen Wirkmechanismen zu verwenden, damit kein einzelnes Medikament die gesamte Arbeit übernehmen muss. Ein Plan kann Folgendes umfassen:

ein in die Wunde eingebrachtes Lokalanästhetikum oder eine periphere Nervenblockade;
regelmäßige Einnahme von Acetaminophen/Paracetamol, sofern geeignet;
ein NSAR oder einen selektiven COX-2-Hemmer, sofern Blutungs-, Nieren-, Herz-Kreislauf- und eingriffsspezifische Risiken dies erlauben;
Kühlung, Hochlagerung, Schienung, Umlagerung, Atemübungen oder andere vom Operationsteam genehmigte Maßnahmen;
ein kurz wirksames Opioid gegen starke Durchbruchschmerzen;
ausgewählte ergänzende Mittel für bestimmte Patienten und Operationen.

Perioperative Grundsätze mehrerer Fachgesellschaften empfehlen individuelle Aufklärung und multimodale Analgesie einschließlich nichtmedikamentöser Maßnahmen [2]. Das bedeutet nicht, dass jeder Patient jede Kategorie erhalten sollte. Ein Nierentransplantierter, eine Person mit einem aktiven Geschwür und ein Patient mit einer Wirbelsäulenversteifung benötigen möglicherweise sehr unterschiedliche Pläne.

Fragen Sie, welches Medikament die Basisbehandlung bildet, welches als Bedarfsmedikament dient und welches gegen eine Nebenwirkung wie Übelkeit oder Verstopfung bestimmt ist. Auch „bei Bedarf einnehmen“ sollte Mindestabstand, Höchstmenge in 24 Stunden, Anlass und Absetzbedingung angeben.

Vor dem Verlassen des Krankenhauses eine einzige Wirkstofftabelle erstellen

Notieren Sie für jedes Präparat:

Wirkstoff	Zweck	Dosis und Einnahmeabstand	Tageshöchstmenge für diesen Patienten	Regelmäßig oder bei Bedarf	Grund für Einnahmepause/Absetzen
Acetaminophen/Paracetamol	Grundlegende Schmerz- und Fieberlinderung	Wie verordnet	Gesamtmenge aus allen Präparaten	Meist regelmäßig oder nach Anweisung	Anweisung wegen Leberrisiken, Hautausschlag oder Verdacht auf Überdosierung
NSAR/COX-2-Hemmer	Schmerzen und Entzündung	Wie verordnet	Präparatspezifisch	Regelmäßig oder nach Anweisung	Blutung, Nieren-, Geschwür-, Herzrisiko oder Einschränkung durch den Chirurgen
Opioid	Starke Durchbruchschmerzen	Genaue Tabletten-/Flüssigkeitsdosis	Verordnungsspezifisch	Bei Bedarf	Übermäßige Sedierung, langsame Atmung oder ärztlicher Absetzplan
Anderes ergänzendes Mittel	Eingriffs- oder schmerzspezifisch	Genaue Anweisung	Präparatspezifisch	Unterschiedlich	Schwindel, Sedierung oder eine andere benannte Nebenwirkung

Verwenden Sie möglichst generische Namen auf Englisch und Chinesisch. Notieren Sie die letzte Krankenhausdosis, damit die erste Dosis zu Hause nicht doppelt eingenommen wird. Unterscheiden sich Stärke oder Darreichungsform zwischen dem Krankenhauspräparat und einem Präparat zu Hause, dürfen Sie nicht annehmen, dass dieselbe Tablettenanzahl gleichwertig ist.

Acetaminophen: Milligramm aus jeder Packung zusammenzählen

Acetaminophen heißt in vielen Ländern Paracetamol und kann auf einem Verordnungsetikett als APAP erscheinen. Es ist außerdem in vielen Opioid-Kombinationspräparaten sowie Erkältungs-, Grippe- und Schlafmitteln enthalten. Die FDA warnt, dass die Einnahme mehrerer acetaminophenhaltiger Medikamente zu einer versehentlichen Überdosierung und schweren Leberschäden führen kann [3].

Die FDA-Obergrenze für Erwachsene von 4,000 mg in 24 Stunden ist eine behördliche Höchstgrenze, kein persönlicher Zielwert. Das Operationsteam kann wegen einer Lebererkrankung, geringen Körpergewichts, Gebrechlichkeit, schlechter Ernährung, regelmäßigen Alkoholkonsums oder anderer Faktoren eine niedrigere Grenze festlegen. Kinder benötigen eine gewichtsabhängige Dosierung. Nehmen Sie niemals zusätzlich ein rezeptfreies Präparat ein, bevor der Apotheker die Gesamtmenge aus allen verschreibungspflichtigen und rezeptfreien Quellen geprüft hat.

Falls möglicherweise zu viel eingenommen wurde, holen Sie sofort dringenden Rat bei einer Giftnotrufstelle oder einem Notfalldienst ein, auch wenn sich der Patient wohlfühlt; Leberschäden können anfangs symptomlos sein. Setzen Sie das Mittel bei neuem Hautausschlag oder Blasenbildung ab und holen Sie ärztlichen Rat ein.

NSAR: nützlich, aber nicht automatisch nach jeder Operation geeignet

Ibuprofen, Naproxen, Diclofenac, Ketorolac, Aspirin und Celecoxib sind nicht austauschbar; zwei NSAR sollten nicht kombiniert werden, außer ein Facharzt hat dies ausdrücklich angeordnet. Diese Medikamente können das Risiko für Magen-Darm-Blutungen und Nierenschäden erhöhen; für andere NSAR als Aspirin gelten außerdem Warnhinweise zu Herz-Kreislauf-Risiken [4].

Klären Sie die Anwendung vorher ab, wenn beim Patienten Folgendes vorliegt:

Nierenerkrankung, Dehydratation oder geringe Urinmenge;
Magengeschwür oder frühere Magen-Darm-Blutung;
Behandlung mit Gerinnungshemmern oder Thrombozytenaggregationshemmern;
Herzinsuffizienz, unkontrollierter Bluthochdruck, Herz-Kreislauf-Erkrankung oder früherer Schlaganfall;
aspirinempfindliches Asthma oder frühere Reaktion auf NSAR;
Aspekte im Zusammenhang mit Schwangerschaft oder Stillzeit;
ein Eingriff, bei dem der Chirurg NSAR wegen Blutungs- oder Heilungsbedenken einschränkt.

Schwarzer Stuhl, Bluterbrechen, Ohnmachtsgefühl, deutlich verminderte Urinmenge, Gesichtsschwellung, pfeifende Atmung oder Brustschmerzen erfordern dringenden Rat. Nehmen Sie nicht einfach zusätzlich ein rezeptfreies NSAR, weil das verordnete Medikament „nicht wirkt“.

Opioide: vorbehalten, beobachten und reduzieren

Opioide können bei starken akuten postoperativen Schmerzen sinnvoll sein, insbesondere nach größeren Operationen. Bei ambulant behandelten akuten Schmerzen empfiehlt die CDC keine größere Menge, als für den voraussichtlichen Zeitraum erforderlich ist, in dem die Schmerzen stark genug sind, um ein Opioid zu benötigen [5]. Verwenden Sie genau das verordnete Präparat mit sofortiger Wirkstofffreisetzung in der verordneten Dosis und im verordneten Abstand; lang wirksame Formen oder Fentanylpflaster dürfen bei üblichen akuten postoperativen Schmerzen nicht eigenmächtig eingesetzt werden.

Fragen Sie vor jeder Bedarfsdosis:

Ist der Patient wach genug, um normal zu antworten?
Ist die Atmung regelmäßig, ohne ungewöhnliches Schnarchen, Atempausen oder blaue Lippen?
Wurde kürzlich ein anderes Opioid oder Beruhigungsmittel eingenommen?
Verhindern die Schmerzen trotz Basisplan eine erlaubte Aktivität?
Hat sich die Operationsstelle oder die Art der Schmerzen verändert?

Kombinieren Sie Opioide niemals mit Alkohol. Benzodiazepine, Schlaftabletten, sedierende Antihistaminika, Gabapentin/Pregabalin und andere das zentrale Nervensystem dämpfende Mittel können Sedierung und Atemrisiken verstärken. Fahren Sie bei Beeinträchtigung kein Fahrzeug, bedienen Sie keine Maschinen und treffen Sie keine wichtigen Entscheidungen.

Verstopfung, Übelkeit, Juckreiz, Schwindel und Schläfrigkeit sind häufig. Beginnen Sie mit dem verordneten Plan zur Darmregulierung, Flüssigkeitszufuhr und erlaubter Bewegung, statt mehrere Tage auf eine schwere Verstopfung zu warten. Anhaltendes Erbrechen kann die Aufnahme verhindern und Dehydratation verursachen; bitten Sie um Hilfe, statt Dosen unüberlegt zu wiederholen.

Patienten mit Schlafapnoe, Lungenerkrankung, eingeschränkter Nieren- oder Leberfunktion, Gebrechlichkeit, früherer Überdosierung, Substanzgebrauchsstörung, psychischen Erkrankungen oder präoperativer Opioideinnahme benötigen einen individuellen Plan. Wer langfristig Opioide einnimmt, sollte das Basismedikament nicht abrupt absetzen oder eigenständig mit einer neuen postoperativen Verordnung kombinieren. Operationsteam und bisheriger Verordner brauchen einen gemeinsam abgestimmten Plan.

Vor der ersten Opioiddosis wissen, was bei einer Überdosierung zu tun ist

Warnzeichen sind fehlende Weckbarkeit, sehr langsame oder aussetzende Atmung, ungewöhnliches Gurgeln oder Schnarchen, blaue oder graue Lippen und stecknadelkopfgroße Pupillen. Behandeln Sie eine vermutete Überdosierung als Notfall.

Rufen Sie sofort die örtliche Notrufnummer an. Verabreichen Sie Naloxon, wenn es verfügbar ist und Sie dafür geschult sind oder dazu angeleitet werden, unterstützen Sie die Atmung nach Anweisung und bleiben Sie bei der Person. Naloxon hebt die Opioidwirkung vorübergehend auf; wiederholte Dosen können notwendig sein und eine Notfallversorgung bleibt erforderlich [6].

Besprechen Sie Naloxon zur Mitnahme nach Hause bei erhöhtem Überdosierungsrisiko – beispielsweise bei gleichzeitigen Beruhigungsmitteln, früherer Überdosierung oder Opioidgebrauchsstörung – und zeigen Sie der Betreuungsperson, wo es aufbewahrt und wie es angewendet wird. Die Verfügbarkeit von Naloxon macht unsichere Kombinationen nicht sicher.

Eine Nervenblockade kann einen vorhersehbaren Übergang schaffen

Regionalanästhesie kann einen Arm, ein Bein oder das Operationsgebiet stundenlang schmerzarm halten. Die taube Gliedmaße muss vor Druck, Stürzen, Hitze und unbemerkten Verletzungen geschützt werden. Befolgen Sie die Anweisungen zu Belastung und Armschlinge und gehen Sie nicht ohne Hilfe, nur weil keine Schmerzen vorhanden sind.

Fragen Sie, wann die Blockade voraussichtlich nachlässt und ob die nichtopioide Basismedikation beginnen sollte, bevor die Empfindung vollständig zurückkehrt. Plötzlicher Schmerz beim Nachlassen der Blockade kann erwartbarer „Rebound“-Schmerz sein; bei anhaltender ausgeprägter Taubheit, neuer Schwäche über die angegebene Dauer hinaus, Atembeschwerden oder anderen vom Anästhesieteam genannten Symptomen ist jedoch Kontakt aufzunehmen.

Stärkere Schmerzen können ein diagnostisches Signal sein

Schmerzen, die allmählich besser werden, bei Bewegung aufflammen und auf den Plan ansprechen, entsprechen oft dem erwarteten Verlauf. Kontaktieren Sie den Chirurgen dringend oder suchen Sie örtliche Notfallversorgung auf bei:

rasch zunehmenden, unverhältnismäßigen Schmerzen oder Schmerzen, die auf die vereinbarten Dosen nicht mehr ansprechen;
einer gespannten, stark geschwollenen Gliedmaße, neuer Schwäche, Taubheit, Bewegungsverlust, blassen oder kühlen Fingern/Zehen;
zunehmender Blutung, einem durchtränkten Verband oder einer prallen Schwellung;
sich ausbreitender Rötung, Eiter, übel riechendem Sekret, Aufgehen der Wunde, Fieber oder Schüttelfrost;
Brustschmerzen, plötzlicher Atemnot, Bluthusten, Ohnmacht oder einseitiger Wadenschwellung;
starker Aufblähung des Bauches, anhaltendem Erbrechen oder Unfähigkeit, Wasser zu lassen;
starken Kopfschmerzen nach rückenmarksnaher Anästhesie, insbesondere lageabhängig, wenn dies auf der Warnzeichenliste bei Entlassung stand.

Sedieren Sie einen Patienten nicht immer weiter, wenn sich sein Schmerzmuster verändert hat. Eine Infektion, ein Hämatom, ein Kompartmentsyndrom, ein Gefäßproblem, Harnverhalt oder eine andere Komplikation erfordert eine Untersuchung, nicht lediglich eine stärkere Tablette. MedlinePlus nennt zunehmende Wundschmerzen neben Wärme, Rötung, Sekretion, Fieber und Schüttelfrost als Gründe, den Chirurgen zu kontaktieren [7].

Nach einer schriftlichen Regel reduzieren und absetzen

Wenn sich die Funktionsfähigkeit verbessert, verwenden Sie weniger Opioid-Bedarfsdosen und führen nur die genehmigten Basiskomponenten fort. Dokumentieren Sie die tatsächlich eingenommenen Dosen, statt sie aus dem Gedächtnis zu schätzen. Wurde ein Opioid länger als wenige Tage rund um die Uhr eingenommen oder nahm der Patient bereits vor der Operation Opioide, fragen Sie, ob ein Ausschleichen erforderlich ist; verändern Sie eine Langzeittherapie nicht abrupt [5].

Bewahren Sie Opioide im beschrifteten Originalbehälter unter Verschluss und unzugänglich für Kinder, Besucher und Haustiere auf. Geben Sie sie nicht weiter und füllen Sie sie nicht in eine unbeschriftete Medikamentenbox um. Entsorgen Sie ungebrauchte kontrollierte Medikamente zeitnah über eine Apotheke, ein Rücknahmeprogramm oder einen örtlich zugelassenen Weg [1]. Grenzüberschreitender Transport oder Versand unterliegt den Gesetzen aller beteiligten Rechtsgebiete.

Die Entlassung ist erst abgeschlossen, wenn die Übergabe auch um 2 Uhr nachts nutzbar ist

Das abschließende Blatt sollte Operation, relevante Anästhesie oder Nervenblockade, generische Medikamentennamen, letzte Krankenhausdosen, erste Dosen zu Hause, Gesamthöchstmengen, verbotene Kombinationen, Plan gegen Verstopfung und Übelkeit, Wundanweisungen, Funktionsziele, Ausschleich-/Absetzregeln und die tagsüber und nachts erreichbare Kontaktperson angeben.

Ein Patient, der nach Hause zurückkehrt oder ins Ausland reist, sollte außerdem das Rezept, gegebenenfalls erforderliche Unterlagen zu kontrollierten Medikamenten, Aufzeichnungen zu Allergien und unerwünschten Reaktionen, dosierungsrelevante Nieren- und Leberwerte sowie örtliche Eskalationsanweisungen des Chirurgen mitführen. Ein entfernter Kontakt im Ausland kann bei Atembeschwerden, neurologischen Veränderungen oder rasch zunehmenden Schmerzen keine wohnortnahe Notfallbeurteilung ersetzen.

Häufige Fragen

1. Sollte ich warten, bis die Schmerzen stark sind, bevor ich überhaupt Medikamente nehme?

Befolgen Sie den schriftlichen Plan. Manche nichtopioiden Medikamente werden regelmäßig als Basis gegeben, während ein Opioid starken Durchbruchschmerzen vorbehalten sein kann. Warten auf extreme Schmerzen kann Bewegung und Atmung erschweren, doch eine vorzeitige Einnahme zusätzlicher Dosen kann toxische Wirkungen verursachen.

2. Kann ich Paracetamol zusammen mit einer Opioidtablette nehmen?

Nur nach Prüfung der Wirkstoffe. Manche Opioidtabletten enthalten bereits Acetaminophen/Paracetamol. Zählen Sie die Milligramm aus jedem verschreibungspflichtigen und rezeptfreien Präparat zusammen und halten Sie die für Sie festgelegte niedrigere Grenze ein [3].

3. Ist Ibuprofen nach jeder Operation sicher?

Nein. Es kann für viele Patienten geeignet sein, bei Nierenerkrankungen, Geschwüren, Blutungsrisiko, Gerinnungshemmern, Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder eingriffsspezifischen Einschränkungen jedoch ungeeignet. Fragen Sie das Operationsteam, bevor Sie es zusätzlich einnehmen.

4. Was sollte eine Betreuungsperson tun, wenn ich nach einem Opioid nur sehr schwer zu wecken bin?

Behandeln Sie dies als mögliche Überdosierung: Rufen Sie die örtliche Notrufnummer an, geben Sie Naloxon, falls verfügbar, unterstützen Sie die Atmung nach Anweisung und bleiben Sie beim Patienten. Lassen Sie die Person dies nicht „ausschlafen“ [6].

5. Wann bedeuten zunehmende Schmerzen, dass ich den Chirurgen anrufen sollte?

Rufen Sie unverzüglich an, wenn die Schmerzen rasch zunehmen, unverhältnismäßig sind, auf den vereinbarten Plan nicht ansprechen oder von Fieber, Sekretion, zunehmender Schwellung, Blutung, neuer Schwäche oder Taubheit begleitet werden. Atemnot, Brustschmerzen, blaue Lippen oder fehlende Weckbarkeit erfordern Notfallversorgung.

Schmerzmittel nach einer Operation: Schmerzen kontrollieren, ohne eine Komplikation zu verdecken