Analgésicos después de la cirugía: dosis seguras y señales de alarma

Aprenda a combinar de forma segura los analgésicos posoperatorios, evitar la duplicación de acetaminofén, reconocer una sobredosis de opioides y distinguir el dolor esperado de una complicación quirúrgica.

Puntos clave

El objetivo es un dolor tolerable que permita respirar, dormir y moverse con seguridad, no necesariamente una puntuación de dolor de cero.
Un plan posoperatorio puede combinar anestesia local o regional, acetaminofén/paracetamol, un AINE y una pequeña cantidad de opioide de acción corta. Cada componente tiene un propósito y un riesgo diferentes.
Compruebe los principios activos, no las marcas. Los comprimidos combinados de opioides y los medicamentos para el resfriado pueden contener ya acetaminofén, lo que puede provocar una sobredosis accidental.
Los opioides deben usarse únicamente según la prescripción, generalmente como tratamiento de rescate para un dolor lo suficientemente intenso como para dificultar la función. El alcohol, las benzodiacepinas, los somníferos y otros sedantes pueden agravar peligrosamente la depresión respiratoria.
El aumento del dolor no siempre indica que deba tomar más medicamento. La aparición de hinchazón, fiebre, secreción de la herida, falta de aire, hinchazón de la pantorrilla, debilidad, entumecimiento o dolor desproporcionado requiere una evaluación clínica rápida.
Antes del alta, obtenga un horario escrito, los totales diarios máximos, los criterios para omitir dosis, un plan de reducción o suspensión, un plan para el estreñimiento, instrucciones de almacenamiento seguro y un contacto local de urgencias.

Guía completa

La primera noche después de la cirugía es un momento propicio para cometer un error de medicación. El bloqueo nervioso empieza a desaparecer, varias cajas tienen marcas desconocidas y la hoja de alta indica que algunos comprimidos tienen un horario fijo mientras que otros se toman «según necesidad». Un paciente puede tomar un opioide combinado, añadir un remedio para el resfriado de venta libre y luego tomar paracetamol, sin darse cuenta de que los tres pueden contener el mismo principio activo.

El tratamiento seguro del dolor posoperatorio comienza con un único horario de medicación conciliado. También exige una segunda pregunta antes de cada dosis adicional: ¿es el dolor quirúrgico esperado o ha cambiado algo que deba evaluar el cirujano?

Fije un objetivo funcional, no una promesa imposible

El dolor después de una operación varía según el procedimiento, la lesión tisular, la técnica anestésica, el dolor previo, el sueño, la ansiedad y la exposición previa a analgésicos. Una sola puntuación de 0–10 no puede describirlo todo. Registre tanto la intensidad como la función:

¿Puede el paciente respirar profundamente y toser según las instrucciones?
¿Puede dormir durante un período útil?
¿Puede sentarse, ponerse de pie o caminar al nivel que permite el equipo quirúrgico?
¿Puede beber, comer y participar en fisioterapia?
¿Disminuye el dolor después del tratamiento previsto y durante cuánto tiempo?

El objetivo no es insensibilizar por completo el cuerpo. La sedación excesiva puede ser más peligrosa que las molestias residuales. El Colegio Estadounidense de Cirujanos describe el control eficaz como un alivio suficiente para que el paciente se mantenga en movimiento y se recupere con los mínimos efectos adversos [1].

La analgesia multimodal es una división del trabajo

«Multimodal» significa utilizar medicamentos y técnicas con mecanismos diferentes para que ningún fármaco tenga que hacer todo el trabajo. Un plan puede incluir:

anestésico local aplicado en la herida o un bloqueo nervioso periférico;
acetaminofén/paracetamol pautado cuando corresponda;
un AINE o un inhibidor selectivo de la COX-2 si lo permiten los riesgos hemorrágicos, renales, cardiovasculares y específicos del procedimiento;
hielo, elevación, inmovilización con férula, cambios de posición, ejercicios respiratorios u otras medidas autorizadas para la cirugía;
un opioide de acción corta para el dolor intenso irruptivo;
determinados tratamientos complementarios para pacientes y operaciones específicos.

Los principios perioperatorios de varias sociedades recomiendan educación individualizada y analgesia multimodal que incluya medidas no farmacológicas [2]. Esto no significa que todos los pacientes deban recibir todas las categorías. Un receptor de trasplante renal, una persona con una úlcera activa y un paciente sometido a una fusión vertebral pueden necesitar planes muy distintos.

Pregunte qué medicamento es el de base, cuál es el de rescate y cuál trata un efecto secundario como las náuseas o el estreñimiento. «Tomar según necesidad» debe especificar igualmente el intervalo mínimo, el máximo en 24 horas, la indicación y la condición de suspensión.

Prepare una única tabla de principios activos antes de salir del hospital

Para cada producto, anote:

Principio activo	Propósito	Dosis e intervalo	Máximo diario para este paciente	Pautado o de rescate	Motivo para omitir/suspender
Acetaminofén/paracetamol	Alivio de base del dolor y la fiebre	Según prescripción	Total de todos los productos	Generalmente pautado o según indicación	Instrucción por riesgo hepático, erupción o sospecha de sobredosis
AINE/inhibidor de la COX-2	Dolor e inflamación	Según prescripción	Específico del producto	Pautado o según indicación	Sangrado, problemas renales, úlcera, problemas cardíacos o restricción del cirujano
Opioide	Dolor intenso irruptivo	Dosis exacta en comprimidos/líquido	Específico de la prescripción	De rescate	Sedación excesiva, respiración lenta o plan de suspensión del profesional
Otro tratamiento complementario	Específico del procedimiento o del dolor	Instrucción exacta	Específico del producto	Variable	Mareo, sedación u otro efecto adverso indicado

Utilice nombres genéricos tanto en inglés como en chino cuando sea posible. Registre la última dosis hospitalaria para no duplicarla con la primera dosis en casa. Si la concentración o la formulación difieren entre el suministro del hospital y un producto de casa, no suponga que el mismo número de comprimidos es equivalente.

Acetaminofén: sume los miligramos de todas las cajas

El acetaminofén se denomina paracetamol en muchos países y puede aparecer como APAP en la etiqueta de una receta. También está incluido en muchos productos combinados con opioides, para el resfriado, la gripe y el sueño. La FDA advierte que tomar más de un medicamento que contenga acetaminofén puede causar una sobredosis accidental y lesiones hepáticas graves [3].

El límite de la FDA para adultos de 4,000 mg en 24 horas es un máximo regulatorio, no un objetivo personal. El equipo quirúrgico puede establecer un límite inferior por enfermedad hepática, bajo peso corporal, fragilidad, mala nutrición, consumo habitual de alcohol u otros factores. Los niños requieren dosis según el peso. Nunca añada un producto de venta libre hasta que el farmacéutico haya comprobado el total procedente de todas las fuentes con y sin receta.

Si puede haberse tomado una cantidad excesiva, solicite inmediatamente asesoramiento urgente de toxicología o emergencias aunque el paciente se encuentre bien; la lesión hepática puede ser inicialmente silenciosa. Suspenda el medicamento y consulte a un profesional si aparece una erupción nueva o una reacción con ampollas.

AINE: útiles, pero no automáticamente adecuados después de cualquier operación

El ibuprofeno, el naproxeno, el diclofenaco, el ketorolaco, la aspirina y el celecoxib no son intercambiables, y no deben superponerse dos AINE salvo que un especialista lo haya indicado deliberadamente. Estos fármacos pueden aumentar el riesgo de hemorragia gastrointestinal y lesión renal; los AINE distintos de la aspirina también incluyen advertencias cardiovasculares [4].

Confirme su uso previamente si el paciente presenta:

enfermedad renal, deshidratación o baja producción de orina;
úlcera estomacal o hemorragia gastrointestinal previa;
tratamiento anticoagulante o antiagregante plaquetario;
insuficiencia cardíaca, hipertensión no controlada, enfermedad cardiovascular o un ictus previo;
asma sensible a la aspirina o una reacción previa a un AINE;
circunstancias relacionadas con el embarazo o la lactancia;
un procedimiento para el que el cirujano restrinja los AINE por preocupaciones de sangrado o cicatrización.

Las heces negras, los vómitos con sangre, la sensación de desmayo, una reducción marcada de la orina, la hinchazón facial, las sibilancias o el dolor torácico requieren asesoramiento urgente. No añada un AINE de venta libre simplemente porque el medicamento recetado «no está funcionando».

Opioides: reservar, observar y reducir

Los opioides pueden ser apropiados para el dolor posoperatorio agudo intenso, especialmente después de una cirugía mayor. Para el dolor agudo ambulatorio, los CDC recomiendan no recetar una cantidad superior a la necesaria para el período previsto de dolor lo suficientemente intenso como para requerir un opioide [5]. Utilice exactamente el producto de liberación inmediata, la dosis y el intervalo prescritos; no deben improvisarse formulaciones de acción prolongada ni parches de fentanilo para el dolor posoperatorio agudo habitual.

Antes de cada dosis de rescate, pregunte:

¿Está el paciente lo bastante despierto para responder con normalidad?
¿Respira regularmente, sin ronquidos inusuales, pausas ni labios azules?
¿Ha tomado recientemente otro opioide o sedante?
¿El dolor impide una actividad autorizada a pesar del plan de base?
¿Ha cambiado la zona operada o la naturaleza del dolor?

Nunca mezcle opioides con alcohol. Las benzodiacepinas, los somníferos, los antihistamínicos sedantes, la gabapentina/pregabalina y otros depresores del sistema nervioso central pueden aumentar la sedación y el riesgo respiratorio. No conduzca, maneje maquinaria ni tome decisiones importantes mientras sus capacidades estén afectadas.

El estreñimiento, las náuseas, el picor, el mareo y la somnolencia son frecuentes. Inicie el plan intestinal prescrito, los líquidos y el movimiento permitido en lugar de esperar varios días hasta que aparezca un estreñimiento intenso. Los vómitos persistentes pueden impedir la absorción y causar deshidratación; pida ayuda en lugar de repetir dosis a ciegas.

Los pacientes con apnea del sueño, enfermedad pulmonar, deterioro renal o hepático, fragilidad, sobredosis previa, trastorno por consumo de sustancias, afecciones de salud mental o uso de opioides antes de la operación necesitan un plan individualizado. Un paciente que toma opioides a largo plazo no debe suspender bruscamente el fármaco de base ni combinarlo por su cuenta con una nueva receta posoperatoria. El equipo quirúrgico y el prescriptor habitual necesitan un único plan coordinado.

Conozca la respuesta ante una sobredosis antes de la primera dosis de opioide

Las señales de alarma incluyen incapacidad para despertar a la persona, respiración muy lenta o ausente, gorgoteos o ronquidos inusuales, labios azules o grises y pupilas puntiformes. Trate una sospecha de sobredosis como una emergencia.

Llame inmediatamente al número local de emergencias. Administre naloxona si está disponible y tiene formación o recibe instrucciones para hacerlo, ayude a la respiración según las indicaciones y permanezca con la persona. La naloxona revierte temporalmente los efectos de los opioides; pueden ser necesarias dosis repetidas y sigue siendo necesaria la atención de urgencias [6].

Consulte sobre disponer de naloxona en casa cuando el riesgo de sobredosis sea elevado, por ejemplo, con sedantes concomitantes, una sobredosis previa o un trastorno por consumo de opioides, y enseñe al cuidador dónde se guarda y cómo usarla. Tener acceso a naloxona no convierte en seguras las combinaciones peligrosas.

Un bloqueo nervioso puede crear una transición previsible

La anestesia regional puede mantener cómodo un brazo, una pierna o la zona quirúrgica durante horas. La extremidad insensible debe protegerse de la presión, las caídas, el calor y las lesiones inadvertidas. Siga las instrucciones sobre apoyo de peso y cabestrillo, y no camine sin ayuda simplemente porque no siente dolor.

Pregunte cuándo se espera que desaparezca el bloqueo y si debe iniciar el medicamento de base no opioide antes de recuperar por completo la sensibilidad. El dolor súbito al desaparecer el bloqueo puede ser un dolor «de rebote» esperado, pero una insensibilidad intensa persistente, una debilidad nueva más allá de la duración indicada, dificultad respiratoria u otros síntomas señalados por el equipo de anestesia requieren contacto.

Más dolor puede ser una señal diagnóstica

El dolor que mejora gradualmente, se intensifica con el movimiento y responde al plan suele seguir la evolución esperada. Contacte urgentemente con el cirujano o acuda a urgencias locales ante:

dolor que aumenta rápidamente, es desproporcionado o deja de responder a las dosis acordadas;
una extremidad tensa y muy hinchada, debilidad nueva, entumecimiento, pérdida de movimiento o dedos de manos/pies pálidos o fríos;
sangrado que se extiende, un apósito empapado o una hinchazón tensa;
enrojecimiento que se extiende, pus, secreción maloliente, apertura de la herida, fiebre o escalofríos con temblores;
dolor torácico, falta de aire repentina, tos con sangre, desmayo o hinchazón unilateral de la pantorrilla;
distensión abdominal intensa, vómitos persistentes o incapacidad para orinar;
dolor de cabeza intenso después de anestesia neuroaxial, especialmente si depende de la postura, cuando figure en la lista de advertencias del alta.

No siga sedando a un paciente cuyo patrón de dolor ha cambiado. Una infección, un hematoma, un síndrome compartimental, un problema vascular, una retención urinaria u otra complicación necesitan exploración, no simplemente un comprimido más fuerte. MedlinePlus incluye el aumento del dolor de la herida, junto con calor, enrojecimiento, secreción, fiebre y escalofríos, entre los motivos para contactar con el cirujano [7].

Reduzca y suspenda con una regla escrita

A medida que mejore la función, utilice menos dosis de rescate de opioides y mantenga únicamente los componentes de base autorizados. Registre las dosis realmente tomadas en lugar de estimarlas de memoria. Si se ha tomado un opioide de forma continua durante más de unos pocos días, o si el paciente utilizaba opioides antes de la cirugía, pregunte si hace falta una reducción gradual; no modifique bruscamente un tratamiento a largo plazo [5].

Guarde los opioides en su envase original etiquetado, bajo llave y fuera del alcance de niños, visitantes y mascotas. No los comparta ni los traslade a un organizador sin etiqueta. Deseche pronto los medicamentos controlados no utilizados a través de una farmacia, un programa de recogida o una vía aprobada localmente [1]. El transporte o envío postal transfronterizo está regulado por la legislación de cada jurisdicción implicada.

El alta no está completa hasta que las instrucciones puedan utilizarse a las 2 a.m.

La hoja final debe identificar la operación, la anestesia o el bloqueo nervioso pertinentes, los nombres genéricos de los medicamentos, las últimas dosis hospitalarias, las primeras dosis en casa, los totales máximos, las combinaciones prohibidas, el plan intestinal y para las náuseas, las instrucciones de la herida, los objetivos funcionales, las reglas de reducción/suspensión y la persona de contacto de día y de noche.

Para un paciente que regresa a casa o viaja al extranjero, lleve también la receta, la documentación de medicamentos controlados cuando sea necesaria, el registro de alergias y reacciones adversas, los resultados renales y hepáticos pertinentes para la dosificación y las instrucciones del cirujano para obtener atención local de mayor nivel. Un contacto remoto en el extranjero no puede sustituir una evaluación de urgencias cercana ante dificultad respiratoria, cambios neurológicos o dolor que empeora rápidamente.

Preguntas frecuentes

1. ¿Debo esperar a que el dolor sea intenso antes de tomar cualquier medicamento?

Siga el plan escrito. Algunos medicamentos no opioides están pautados para proporcionar una base, mientras que un opioide puede reservarse para el dolor intenso irruptivo. Esperar hasta que el dolor sea extremo puede dificultar el movimiento y la respiración, pero adelantar dosis adicionales puede causar toxicidad.

2. ¿Puedo tomar paracetamol con un comprimido de opioide?

Solo después de comprobar los principios activos. Algunos comprimidos de opioides ya contienen acetaminofén/paracetamol. Sume los miligramos de todos los productos con y sin receta y respete el límite inferior establecido para usted [3].

3. ¿Es seguro el ibuprofeno después de cualquier operación?

No. Puede ser apropiado para muchos pacientes, pero resultar inadecuado con enfermedad renal, úlceras, riesgo hemorrágico, anticoagulantes, enfermedad cardiovascular o restricciones específicas del procedimiento. Pregunte al equipo quirúrgico antes de añadirlo.

4. ¿Qué debe hacer un cuidador si resulta muy difícil despertarme después de un opioide?

Trátelo como una posible sobredosis: llame al número local de emergencias, administre naloxona si está disponible, ayude a la respiración según las indicaciones y permanezca con el paciente. No deje que la persona «lo duerma hasta que se le pase» [6].

5. ¿Cuándo significa el empeoramiento del dolor que debo llamar al cirujano?

Llame sin demora si el dolor aumenta rápidamente, es desproporcionado, no responde al plan acordado o se acompaña de fiebre, secreción, hinchazón que se extiende, sangrado, debilidad nueva o entumecimiento. La falta de aire, el dolor torácico, los labios azules o la incapacidad para despertar requieren atención de emergencias.

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