La evaluación preoperatoria no es un mero trámite: construye el plan quirúrgico más seguro posible

Puntos clave

• La evaluación preoperatoria no es una «autorización» genérica. Identifica riesgos específicos del paciente y del procedimiento, decide cuáles pueden reducirse y crea un plan de anestesia y recuperación.
• Un conjunto de pruebas normales no sustituye la historia clínica, el examen y la revisión de la operación real. Los síntomas recientes, la capacidad funcional, los problemas anestésicos previos y los medicamentos suelen importar más que una larga lista de pruebas rutinarias.
• Más pruebas no significa automáticamente más seguridad. Las pruebas deben responder una pregunta definida y elegirse según la operación, las enfermedades y la probabilidad de que el resultado cambie el manejo.
• Nunca suspenda anticoagulantes, medicamentos para la diabetes, antihipertensivos, corticoides, suplementos u otro tratamiento siguiendo un calendario genérico de internet. Los equipos de cirugía y anestesia deben emitir un plan para cada medicamento.
• «Posponer» no significa necesariamente «demasiado enfermo para operarse». Puede dar tiempo a tratar una infección, evaluar un dolor torácico nuevo, corregir una anomalía importante u organizar un nivel más seguro de atención posoperatoria.
• La evaluación no termina hasta que el paciente tiene instrucciones escritas sobre ayuno, medicamentos, llegada, consentimiento, necesidades de sangre e implantes, apoyo al alta y señales de alarma.

Guía completa

A veces los pacientes describen la visita preoperatoria como la cita en la que un médico «firma que soy apto». Esa descripción pierde de vista su finalidad. Ningún profesional puede hacer que la cirugía no tenga riesgos, y una firma no puede predecir todas las complicaciones. La tarea real es convertir una operación propuesta en un plan coordinado para este paciente, en esta fecha, con esta anestesia, en este centro y con una vía de recuperación creíble.

Esa distinción importa para un paciente internacional. Un cirujano puede haber aceptado imágenes del extranjero meses antes, mientras que el equipo de anestesia aún no ha visto la lista actual de medicamentos, una infección reciente o los antecedentes de vía aérea difícil del paciente. Los vuelos y los depósitos no deben tratarse como prueba de que la evaluación médica está completa.

Tres preguntas, no una etiqueta de «apto/no apto»

Una evaluación preoperatoria útil responde:

1. ¿Está indicado el procedimiento y es adecuado el momento? El diagnóstico, el beneficio esperado, las alternativas y las consecuencias de esperar deben seguir teniendo sentido.
2. ¿Qué podría causar problemas antes, durante o después? Esto incluye anestesia, sangrado, acontecimientos cardíacos y respiratorios, infección, delirio, coágulos, lesión renal, dolor, movilidad y necesidades al alta.
3. ¿Qué hará el equipo de forma diferente debido a ese riesgo? Un hallazgo es útil cuando conduce a tratamiento, consulta, una anestesia diferente, preparación de sangre, vigilancia, planificación de UCI o planta, rehabilitación, o un aplazamiento deliberado.

La Comisión Nacional de Salud de China exige una discusión preoperatoria para la cirugía con ingreso, excepto las operaciones de urgencia para salvar la vida. La discusión cubre indicación, técnica, efecto esperado, riesgo y planes de contingencia; deben participar las especialidades pertinentes cuando las comorbilidades puedan afectar a la cirugía [5]. Este proceso de equipo es diferente de la conversación de consentimiento informado con el paciente, aunque cada uno debe informar al otro.

Qué añade la evaluación anestésica

El cirujano evalúa la enfermedad y la operación. El profesional de anestesia se centra en cómo tolerará el paciente la anestesia y el estrés fisiológico de la cirugía. Los estándares básicos de la ASA requieren revisión de registros, entrevista y examen focalizado, pruebas y consultas pertinentes, plan de anestesia, consentimiento y documentación [1].

Espere preguntas sobre:

• anestesia previa, intubación difícil, náuseas intensas, reacción alérgica, hipertermia maligna o recuperación prolongada;
• enfermedades cardíacas, pulmonares, renales, hepáticas, neurológicas y trastornos hemorrágicos;
• apnea del sueño, uso de CPAP, trabajos dentales, dientes flojos y movimiento del cuello o la mandíbula;
• tolerancia al ejercicio y deterioro reciente: cuánto puede realmente caminar o subir escaleras el paciente;
• posibilidad de embarazo cuando corresponda;
• tabaco, alcohol, sustancias recreativas e infecciones recientes;
• todos los productos recetados, sin receta, inyectables, herbales y para adelgazar;
• fragilidad, caídas, cognición, nutrición, movilidad y ayuda disponible después del alta.

Lleve el registro anestésico anterior si hubo un problema previo de vía aérea o anestesia. «Hubo una complicación» permite actuar menos que conocer el fármaco, el dispositivo de vía aérea, el momento y el tratamiento utilizados.

Informe al equipo de qué cambió desde que se programó la operación

Contacte pronto con el equipo quirúrgico ante dolor torácico nuevo, desmayo, falta de aire en reposo, síntomas similares a un ictus, fiebre, tos con expectoración, vómitos o diarrea, piel infectada cerca del lugar operatorio, un nuevo ingreso hospitalario, posibilidad de embarazo o un cambio importante de medicación. El equipo, no el horario de una aerolínea, decide si estos hallazgos necesitan atención local urgente, revisión adicional o reprogramación.

No oculte una enfermedad por miedo a que se cancele la operación. Descubrirla después de iniciar la anestesia elimina opciones más seguras.

Las pruebas deben ser selectivas y estar vinculadas a decisiones

El conocido «paquete preoperatorio» puede incluir hemograma, pruebas renales, pruebas de coagulación, ECG y radiografía de tórax. Eso no significa que todos los pacientes necesiten cada elemento. NICE estructura las pruebas rutinarias según la magnitud quirúrgica y las comorbilidades y desaconseja ofrecer automáticamente varias pruebas en situaciones de bajo riesgo [2]. Los medicamentos existentes también influyen en qué pruebas son adecuadas [2].

Para cada prueba solicitada, pregunte:

• ¿Qué riesgo o enfermedad está comprobando?
• ¿Sigue siendo el resultado suficientemente reciente para esta operación?
• ¿Qué resultado cambiaría el plan?
• ¿Quién lo revisa y completa el circuito antes de la cirugía?

Las pruebas de esfuerzo cardíaco y los procedimientos coronarios no deben solicitarse simplemente porque se aproxima una cirugía. La guía cardiovascular perioperatoria de AHA/ACC de 2024 respalda un enfoque escalonado basado en riesgo clínico, síntomas y capacidad funcional, en lugar de pruebas por reflejo [3]. Los síntomas cardiovasculares nuevos o inestables merecen evaluación; un paciente estable de bajo riesgo no gana seguridad con pruebas indiscriminadas.

Los informes externos pueden ser clínicamente útiles, pero el hospital receptor puede repetir una prueba porque el paciente cambió, el momento ya no es adecuado, las unidades o métodos difieren, o el resultado no puede verificarse en su sistema. Pregunte el motivo en lugar de asumir que la repetición es un desperdicio o prueba de una atención superior.

Construya un plan de medicamentos línea por línea

Cree una tabla con nombre del producto, ingrediente, dosis, vía, horario, motivo y última dosis prevista. Incluya anticoagulantes, antiagregantes, insulina y otros medicamentos para la diabetes, corticoides, antihipertensivos, anticonvulsivos, tratamiento psiquiátrico, inmunosupresores, medicamentos inyectables para adelgazar, vitaminas y productos herbales.

La instrucción debe decir continuar, cambiar, interrumpir o sustituir, con una última dosis exacta y un responsable de la reanudación. La elección correcta depende del fármaco, la función renal, el riesgo hemorrágico del procedimiento, el plan de anestesia y el motivo por el que se usa el medicamento. Suspender un anticoagulante puede causar trombosis; continuarlo puede causar sangrado. «Suspenda todo siete días antes de la cirugía» no es una norma universal segura.

La misma disciplina se aplica al ayuno. Obtenga horarios separados para alimentos sólidos, bebidas que contengan leche y líquidos claros permitidos, además de instrucciones para medicamentos orales. Si las instrucciones de dos servicios entran en conflicto, resuélvalo antes del día de la cirugía en lugar de elegir por su cuenta el ayuno más largo.

La conversación sobre riesgos debe terminar en un plan práctico

Un porcentaje solo tiene significado si el paciente comprende el resultado, el período y la población que representa. Pregunte por los riesgos especialmente relevantes para la operación y para este paciente, alternativas razonables, beneficio esperado, posibilidad de conversión o procedimientos adicionales, transfusión sanguínea, implantes, cuidados intensivos y recuperación funcional.

Pregunte también qué se hará de forma diferente. Algunos ejemplos son corregir la anemia, tratar infecciones, mejorar el control de glucosa o presión arterial, organizar el abandono del tabaco, ejercicios respiratorios, apoyo nutricional, una estrategia de vía aérea diferente, vigilancia posoperatoria o rehabilitación. La optimización debe tener un objetivo y un responsable, no convertirse en una exigencia interminable de hacer «perfecta» cada enfermedad crónica.

Para la cirugía no cardíaca de mayor riesgo, las decisiones cardiovasculares pueden requerir que cirujano, profesional de anestesia, cardiólogo y paciente sopesen el daño de la demora frente al riesgo perioperatorio [3]. Un coordinador no debe convertirlo en una promesa privada de que la cirugía está garantizada.

La evaluación preoperatoria, el consentimiento y las comprobaciones del quirófano son salvaguardas separadas

La evaluación construye el plan. El consentimiento informado explica el procedimiento propuesto, los riesgos relevantes, las alternativas y la elección del paciente. Después, la comprobación de seguridad del quirófano verifica datos esenciales en el lugar de atención.

La lista de la OMS hace pausas antes de la anestesia, antes de la incisión cutánea y antes de que el paciente salga del quirófano [4]. El sistema chino de verificación de seguridad quirúrgica exige de forma similar que cirujano, profesional de anestesia y personal de enfermería de quirófano comprueben identidad, procedimiento, lugar, consentimiento, alergias, preparación de sangre, implantes e imágenes pertinentes, entre otros elementos [6]. Estas comprobaciones deben hacerse en voz alta y en ese momento; un formulario marcado previamente no es la misma salvaguarda.

Los pacientes pueden ayudar diciendo su nombre completo y procedimiento, señalando el lugar cuando corresponda y avisando si la descripción es incorrecta. Eso es participación, no desconfianza.

El expediente transfronterizo de «preparado para cirugía»

Antes del viaje o del ingreso, conserve un expediente actualizado que contenga:

• diagnóstico, operación y lateralidad/lugar en ambos idiomas cuando sea necesario;
• síntomas actuales, capacidad funcional y enfermedades importantes;
• lista conciliada de medicamentos y alergias;
• registros de cirugías y anestesias previas;
• pruebas recientes con fechas, unidades y archivos originales;
• implantes, marcapasos o dispositivos vasculares con tarjetas del modelo;
• información del grupo sanguíneo sin asumir que sustituye las pruebas locales;
• el plan escrito de ayuno y medicamentos;
• ingreso previsto, nivel de recuperación y criterios de alta;
• organización del acompañamiento, alojamiento y urgencias después del alta.

Pregunte quién tiene autoridad para tomar la decisión final el día de la cirugía. Una revisión remota preliminar puede identificar una probable aptitud, pero el examen, los resultados actualizados y los cambios de salud aún pueden modificar el plan.

Cuándo el aplazamiento es el resultado más seguro

Una demora puede ser adecuada ante una infección activa, síntomas cardiopulmonares nuevos sin explicar, enfermedad aguda no controlada, un resultado importante sin investigar, registros esenciales faltantes, instrucciones de anticoagulación poco claras o falta de recursos posoperatorios. La cirugía urgente sigue un equilibrio diferente porque retrasar la operación puede ser peligroso en sí mismo.

Solicite una explicación escrita: qué hallazgo provocó la demora, qué debe evaluarse o mejorarse, quién es responsable del siguiente paso y qué criterios permiten reprogramar. Eso convierte la decepción en una vía clínica.

Preguntas frecuentes

1. ¿«Apto para cirugía» significa que las complicaciones son poco probables?

No. Significa que el equipo ha evaluado los riesgos conocidos y ha juzgado razonable proceder con un plan definido. No es una garantía y no debe sustituir una conversación de consentimiento específica del procedimiento.

2. ¿Por qué el hospital no solicitó una radiografía de tórax o muchos análisis de sangre?

Las pruebas rutinarias se seleccionan según la operación, las enfermedades y si un resultado podría cambiar la atención. No solicitar una prueba de bajo rendimiento puede basarse en evidencia, no en descuido [2]. Pregunte qué evaluación respalda la decisión.

3. ¿Puedo suspender aspirina, anticoagulantes o medicamentos para la diabetes antes de ver a anestesia?

No utilice un calendario genérico. Contacte con los equipos prescriptor, quirúrgico y de anestesia para obtener un plan coordinado medicamento por medicamento. Tanto suspender como continuar pueden causar daño en circunstancias inadecuadas.

4. ¿Por qué puede posponerse la cirugía después de que ya haya viajado?

La aceptación remota suele ser provisional. Un síntoma nuevo, un hallazgo del examen, una prueba antigua o anormal, un problema de medicación o la falta de capacidad posoperatoria segura pueden cambiar el equilibrio entre riesgo y beneficio. Pida criterios escritos y la próxima fecha de revisión.

5. ¿La lista de seguridad quirúrgica es lo mismo que la evaluación preoperatoria?

No. La evaluación desarrolla el plan médico a lo largo de días o semanas. La lista es una verificación final del equipo en momentos esenciales del quirófano e incluye identidad, procedimiento, lugar, alergias y riesgos previstos [4][6]. Ambas son necesarias.

Fuentes

1. Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos — Estándares básicos para la atención preanestésica
2. Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención — Pruebas preoperatorias rutinarias para cirugía electiva
3. Asociación Estadounidense del Corazón — Guía de 2024 para el manejo cardiovascular perioperatorio en cirugía no cardíaca
4. Organización Mundial de la Salud — Herramientas y recursos de la lista de seguridad quirúrgica
5. Comisión Nacional de Salud de la República Popular China — Sistemas fundamentales de calidad y seguridad médicas
6. Comisión Nacional de Salud de la República Popular China — Sistema de verificación de seguridad quirúrgica