Rehabilitación cardíaca después de un tratamiento del corazón

Elabore un plan seguro de rehabilitación cardíaca tras tratar el corazón, con evaluación, dosis de ejercicio, atención a factores de riesgo, señales de alarma y transferencia entre países.

Puntos clave

La rehabilitación cardíaca no es fisioterapia corriente ni un programa de gimnasio. Es prevención secundaria con supervisión médica que combina evaluación, ejercicio prescrito, manejo de factores de riesgo y medicamentos, nutrición, apoyo psicológico y revisión de resultados.
Pueden ser candidatas las personas que han sufrido un infarto de miocardio, una intervención coronaria percutánea, una cirugía de derivación coronaria, una reparación o sustitución valvular, determinados diagnósticos de insuficiencia cardíaca y otros procedimientos cardíacos. La derivación debe indicar el diagnóstico real y las restricciones, no solo «rehabilitación posoperatoria».
La intensidad del ejercicio debe individualizarse. La frecuencia cardíaca por sí sola puede inducir a error en pacientes que toman betabloqueantes o tienen fibrilación auricular, marcapasos, problemas autonómicos o una respuesta anormal al ejercicio.
La rehabilitación a distancia o híbrida puede ser adecuada para pacientes seleccionados de riesgo bajo a moderado, pero sigue necesitando supervisión clínica, un plan de urgencias y los mismos componentes básicos que un programa presencial.
Los pacientes internacionales deben salir de China con la función basal, las restricciones de heridas y accesos, los cambios de medicación, los límites de ejercicio, las señales de alarma y un resumen de traslado que un equipo de rehabilitación cardíaca de su país pueda utilizar inmediatamente.

Guía completa

El final de un procedimiento cardíaco suele crear un vacío incómodo. El paciente está suficientemente bien para salir del hospital, pero puede no saber a qué velocidad caminar, si es esperable la falta de aire, cuándo levantar una maleta o cómo distinguir la ansiedad de un síntoma de alarma. La rehabilitación cardíaca (RC) está diseñada para cubrir ese vacío de forma segura.

La American Heart Association define la RC como un programa con supervisión médica después de acontecimientos como un infarto, insuficiencia cardíaca, angioplastia o cirugía cardíaca, basado en entrenamiento físico, educación cardiosaludable y apoyo frente al estrés.[1] Su finalidad va más allá de recuperarse de una incisión: ayuda al paciente a recuperar la función mientras reduce la probabilidad de otro acontecimiento cardiovascular.

Un programa real tiene más que sesiones de ejercicio

La declaración científica AHA/AACVPR de 2024 enumera los componentes básicos que distinguen la RC integral de un paquete genérico de acondicionamiento físico: evaluación del paciente, nutrición, peso y composición corporal, manejo de factores de riesgo cardiovascular, atención psicosocial, entrenamiento aeróbico y de fuerza, asesoramiento sobre actividad física y revisión de la calidad del programa.[2]

Antes de inscribirse, pregunte quién proporciona la dirección médica y qué ocurre cuando los síntomas o las mediciones son anormales. Un programa fiable debe poder explicar:

qué médico es responsable de la supervisión médica;
cómo se prescribe y se aumenta el ejercicio;
si se vigilan el ECG, la frecuencia cardíaca, la presión arterial, la saturación de oxígeno o la glucosa cuando están indicados;
cómo se revisan los medicamentos y factores de riesgo con el cardiólogo tratante;
el equipo de urgencias y el procedimiento de escalamiento asistencial;
el apoyo de intérprete y las instrucciones escritas; y
qué resultados se miden al inicio y al finalizar.

Una cinta de caminar al lado de un enfermero no constituye, por sí sola, un servicio completo de rehabilitación cardíaca.

¿Quién puede beneficiarse y cuándo debe hacerse la derivación?

La RC se utiliza habitualmente después de un infarto de miocardio reciente, angioplastia coronaria o colocación de stent, cirugía de derivación coronaria, reparación o sustitución de válvula cardíaca, angina estable, determinados diagnósticos de insuficiencia cardíaca y trasplante de corazón o corazón-pulmón.[2][3] La elegibilidad y las normas del seguro varían según el país y el programa, por lo que debe separarse la idoneidad clínica de la cobertura económica.

La derivación puede prepararse antes del alta, pero la primera sesión supervisada depende de la estabilidad, las heridas, el acceso vascular, el ritmo, el estado de la insuficiencia cardíaca y otras complicaciones. Un paciente tras una intervención coronaria percutánea sin complicaciones por acceso radial puede empezar de forma distinta a alguien tras una esternotomía, cirugía valvular, insuficiencia cardíaca descompensada o un dispositivo implantable nuevo.

La derivación debe indicar:

el acontecimiento cardíaco, el procedimiento y la fecha;
la función ventricular izquierda y los hallazgos valvulares o del ritmo pertinentes;
la enfermedad coronaria o estructural residual;
las restricciones de esternotomía, toracotomía, ingle, muñeca o bolsillo del dispositivo;
complicaciones como arritmia, anemia, lesión renal o infección;
los medicamentos actuales y los cambios recientes; y
los motivos para pausar el ejercicio y solicitar revisión clínica.

La evaluación precede a la prescripción de ejercicio

La primera evaluación debe establecer qué puede hacer el paciente de forma segura ahora, no lo que puede hacer un paciente medio tras la misma operación. Puede incluir antecedentes de síntomas, observaciones en reposo, revisión de heridas y movilidad, ECG, pruebas funcionales de marcha o de ejercicio, evaluación del equilibrio y la fuerza, y revisión de presión arterial, lípidos, diabetes, tabaco, nutrición, sueño y salud emocional.

Después, el equipo fija objetivos medibles. Algunos ejemplos son caminar de forma continua durante un tiempo definido sin angina, subir con seguridad las escaleras de casa, mejorar la distancia de marcha de seis minutos, volver a un trabajo concreto, bajar la presión arterial o ganar confianza al manejar síntomas de esfuerzo. «Ponerse en forma» es demasiado impreciso para evaluarlo.

La clasificación del riesgo afecta a la supervisión. Los síntomas inestables, la arritmia no controlada, la insuficiencia cardíaca descompensada, la hipotensión significativa, la infección activa o una complicación quirúrgica sin cicatrizar pueden requerir estabilización médica antes de progresar en el entrenamiento. Una cita de rehabilitación no debe convertirse en un sustituto de la atención cardíaca urgente.

El ejercicio se prescribe en dosis, no en eslóganes

Una prescripción útil de ejercicio indica frecuencia, intensidad, tiempo y tipo, además de progresión y reglas para detenerse. Suele combinar:

entrenamiento aeróbico: caminar, ciclismo u otra actividad rítmica;
entrenamiento de fuerza: introducido cuando las heridas, el esternón, los puntos de acceso y la presión arterial lo permitan;
calentamiento y vuelta a la calma: especialmente importantes cuando están alteradas las respuestas de frecuencia cardíaca y presión arterial;
trabajo de movilidad y equilibrio: cuando la cirugía, la edad o el desacondicionamiento afectan al movimiento seguro; y
objetivos diarios de actividad física: reducir períodos sedentarios largos, no solo asistir a sesiones.

Las zonas de frecuencia cardíaca no son universales. Los betabloqueantes atenúan la respuesta del pulso; la fibrilación auricular lo vuelve irregular; un marcapasos tiene límites de frecuencia programados; la disfunción autonómica y algunos trasplantes cambian la relación entre esfuerzo y pulso. Los programas pueden combinar la frecuencia cardíaca medida con el esfuerzo percibido, los síntomas, la presión arterial, la carga de trabajo y la «prueba del habla». La orientación de la AHA aconseja trabajar con el equipo asistencial en un plan individual y enumera señales de que el ejercicio es demasiado intenso.[4]

No use el pulso objetivo de otro paciente ni una fórmula basada en la edad sin revisión clínica. La indicación al alta «camine diariamente» debe convertirse en una duración inicial, ritmo, frecuencia, progresión y plan de respuesta.

El acontecimiento cardíaco cambia las precauciones

Después de un infarto de miocardio o una intervención coronaria percutánea: distinga el desacondicionamiento habitual de la angina recurrente. El plan debe abordar la enfermedad coronaria residual, la recuperación del acceso y la importancia del tratamiento antiagregante.

Después de una cirugía de derivación coronaria o valvular: la incisión cutánea puede cicatrizar antes de que el esternón esté estable. Levantar peso, empujar, trabajar la fuerza de la parte superior del cuerpo y conducir deben seguir las restricciones del cirujano. La hinchazón de la pierna puede relacionarse con la extracción de la vena; la falta de aire también puede reflejar problemas de líquidos, anemia, ritmo o pulmón.

Con insuficiencia cardíaca: el ejercicio se combina con atención diaria a los síntomas y el peso, optimización de medicamentos y un plan ante retención de líquidos o hipotensión. La AHA describe la RC para la insuficiencia cardíaca como una intervención que aborda la función física, mental y social, con evaluación médica y planificación individual de actividad.[5]

Después de una ablación o con un dispositivo implantado: aclare las restricciones del acceso, la recurrencia de arritmia, la anticoagulación y los ajustes de frecuencia del dispositivo. El programa debe conocer los límites programados del marcapasos o desfibrilador y qué hacer si se produce una descarga.

Después de una sustitución valvular: facilite el tipo de prótesis y el objetivo de anticoagulación. El sangrado, la anemia o un INR inestable pueden cambiar la seguridad del entrenamiento.

Conozca las señales para detenerse y lo que simplemente es desconocido

El paciente debe recibir una hoja personalizada de escalamiento asistencial. Debe detener el ejercicio y contactar con el equipo ante presión torácica nueva o creciente, falta de aire desproporcionada, sensación de desmayo, palpitaciones sostenidas, una caída repentina de la tolerancia al ejercicio, una respuesta inusual de presión arterial o síntomas de la herida/punto de acceso. El dolor torácico intenso o persistente, el desmayo, los signos de ictus o la dificultad respiratoria importante requieren evaluación de urgencia.

Algunas sensaciones esperables —fatiga muscular, respiración leve de esfuerzo o notar una incisión que cicatriza— pueden manejarse ajustando el ritmo y la progresión. La distinción debe enseñarse y practicarse. Decir a un paciente ansioso simplemente que «escuche a su cuerpo» no le da un umbral para actuar.

La prevención secundaria se trabaja junto con el movimiento

Las sesiones de RC también deben comprobar si funciona el plan médico a largo plazo. Esto puede incluir:

uso correcto de antiagregantes, anticoagulantes, estatinas y medicamentos para insuficiencia cardíaca;
objetivos de presión arterial, lípidos y diabetes;
abandono del tabaco y la nicotina;
nutrición que se ajuste a la cultura, el presupuesto, la función renal y la anticoagulación;
objetivos de peso y composición corporal sin dietas drásticas;
sueño, incluida la evaluación de posible apnea del sueño;
depresión, ansiedad, miedo a la recurrencia y sobrecarga del cuidador; y
un plan realista de vuelta al trabajo, actividad sexual y viajes.

El objetivo no es juzgar moralmente el estilo de vida. Es identificar un riesgo modificable, acordar una intervención viable y medir si mejora.

La rehabilitación a distancia es una modalidad asistencial, no una biblioteca de vídeos

La declaración científica de 2024 informa de que los modelos virtuales sincrónicos, remotos asincrónicos e híbridos pueden ofrecer beneficios y seguridad similares a la RC en centros en pacientes seleccionados de riesgo bajo a moderado, siempre que se conserve el núcleo terapéutico.[2] Un mensaje con el recuento de pasos o un vídeo de ejercicio pregrabado sin evaluación ni respuesta clínica no son equivalentes.

Para continuar entre países, decida:

si el paciente es apto para entrenamiento a distancia;
qué dispositivo y mediciones se necesitan;
quién revisa los síntomas y datos, y con qué frecuencia;
cómo se manejan los husos horarios y el apoyo lingüístico;
qué motiva una exploración presencial o una prueba de esfuerzo; y
qué servicio local de urgencias debe utilizar el paciente.

Los pacientes de mayor riesgo, quienes tienen síntomas inestables o no pueden medir y comunicar de forma fiable pueden necesitar supervisión en un centro.

Transfiera el progreso en cifras que otro equipo pueda utilizar

Antes de volver a casa, solicite un breve resumen de transferencia de rehabilitación que contenga:

diagnóstico cardíaco, procedimiento y complicaciones;
último ECG, función ventricular y restricciones pertinentes;
medida funcional inicial y capacidad de ejercicio actual;
carga de trabajo aeróbico, duración y frecuencia prescritas;
intervalo de esfuerzo percibido o frecuencia cardíaca y motivo de su elección;
limitaciones de fuerza, equilibrio y heridas;
síntomas y respuestas fisiológicas observados durante las sesiones;
medicamentos actuales y objetivos de factores de riesgo;
problemas psicológicos o sociales que requieren seguimiento; y
el siguiente paso de progresión y las condiciones para detenerse.

El equipo de su país no debería tener que empezar de nuevo desde «caminar según tolerancia». Un buen traspaso muestra qué se probó, qué logró el paciente y qué sigue siendo inseguro.

Finalizar es el comienzo del mantenimiento

Al terminar un programa estructurado, repita las medidas funcionales y de factores de riesgo seleccionadas. Compare los resultados con los iniciales, actualice los medicamentos y establezca un plan de actividad semanal sostenible. El mantenimiento puede utilizar ejercicio comunitario, vigilancia doméstica o revisiones periódicas, pero el paciente debe conservar los umbrales de urgencia y continuar el seguimiento cardíaco a largo plazo.

Aviso médico: Este artículo ofrece educación general, no una prescripción individual de ejercicio. Los síntomas cardíacos nuevos o que empeoran requieren evaluación clínica pronta; los síntomas graves requieren atención de urgencia.

Preguntas frecuentes

¿La rehabilitación cardíaca es solo ejercicio supervisado?

No. La RC integral incluye evaluación médica, entrenamiento aeróbico y de fuerza prescrito, nutrición, manejo de factores de riesgo cardiovascular y medicamentos, apoyo psicológico, asesoramiento sobre actividad y medición de resultados.[2]

¿Cuándo puede empezar la rehabilitación después de cirugía cardíaca o intervención coronaria percutánea?

La derivación puede comenzar antes del alta, pero el momento del ejercicio depende de la estabilidad clínica, los accesos, el esternón y las heridas, el ritmo, la insuficiencia cardíaca y las complicaciones. El equipo tratante debe proporcionar restricciones específicas del procedimiento en lugar de un período de espera fijo.

¿Puedo usar un objetivo de frecuencia cardíaca del reloj inteligente durante la rehabilitación?

Solo como parte de un plan individual. Los betabloqueantes, la fibrilación auricular, los marcapasos y otras afecciones pueden hacer inexactas las fórmulas simples de frecuencia cardíaca. Los programas suelen combinar el pulso con la carga de trabajo, los síntomas, el esfuerzo percibido y la presión arterial.[4]

¿Es segura la rehabilitación cardíaca en casa?

Puede ser apropiada para pacientes seleccionados de riesgo bajo a moderado cuando un programa clínico proporciona evaluación, supervisión, revisión de datos y una vía de urgencias.[2] Los pacientes inestables o de alto riesgo pueden requerir vigilancia presencial.

¿Qué debo entregar a mi equipo de rehabilitación en mi país?

Facilite el resumen del procedimiento y las complicaciones, los hallazgos cardíacos actuales, las heridas y restricciones, los medicamentos, las pruebas funcionales iniciales y actuales, la dosis exacta de ejercicio, las respuestas observadas, las señales de alarma y el siguiente paso de progresión.