Estimulación cerebral profunda | Candidatura, cirugía y programación

Evalúe la DBS según diagnóstico, síntomas, diana, riesgo quirúrgico, programación, dispositivo, seguridad de resonancia y apoyo transfronterizo a largo plazo.

Puntos clave

La estimulación cerebral profunda (DBS) es una terapia implantada y ajustable para síntomas seleccionados; no es una cura ni detiene la neurodegeneración.[1]
La selección de candidatos es específica del diagnóstico. La enfermedad de Parkinson, el temblor esencial, la distonía y la epilepsia requieren evidencias clínicas, dianas y medidas de resultados diferentes.
En la enfermedad de Parkinson suelen importar una respuesta útil a la levodopa, las fluctuaciones motoras incapacitantes, la discinesia o ciertos temblores resistentes. La demencia, la enfermedad psiquiátrica no controlada, el parkinsonismo atípico y los síntomas con poca probabilidad de responder pueden cambiar el balance.[1][2]
La operación no termina cuando se implantan los electrodos y el generador de impulsos. La programación, el ajuste de medicamentos, la revisión de la herida y la rehabilitación forman parte del tratamiento.
Deben documentarse la diana, el lado, el modelo de electrodo, el tipo de batería y la plataforma de programación. Afectan al beneficio esperado, los efectos adversos, las condiciones de resonancia magnética y los lugares donde puede realizarse el seguimiento.
Un paciente internacional debe identificar un centro de programación compatible en su país antes de la cirugía, no después del primer problema de configuración o del agotamiento de la batería.

Guía completa

La DBS suele describirse como un «marcapasos cerebral», pero la comparación es incompleta. El sistema suele incluir uno o más electrodos en dianas cerebrales seleccionadas, extensiones bajo la piel y un generador de impulsos implantable en el pecho o el abdomen. Los parámetros eléctricos pueden modificarse, pero la enfermedad biológica, la ubicación del electrodo y la función del paciente siguen imponiendo límites.[1]

Una buena consulta de DBS comienza con un inventario de síntomas y un plan de asistencia a largo plazo. Un implante técnicamente satisfactorio puede aun así decepcionar si se trató el síntoma equivocado o si nadie cerca del domicilio del paciente puede programar el dispositivo.

Identifique el diagnóstico antes de hablar de una diana

La DBS se utiliza para varias afecciones, pero una misma etiqueta no crea una única vía.

Enfermedad de Parkinson: el objetivo suele ser reducir la rigidez, la lentitud y el temblor que responden a la medicación, el tiempo «off» o la discinesia problemática. La DBS no corrige de forma fiable todos los problemas de marcha, habla, deglución o cognición, ni detiene la progresión de la enfermedad.[1][2]
Temblor esencial: el resultado importante es funcional —beber, escribir, comer, vestirse o trabajar—, no solo una puntuación de temblor menor. Primero confirme el síndrome de temblor y un tratamiento no quirúrgico adecuado.
Distonía: importan el patrón, la causa, la distribución, la deformidad fija, el dolor y los medicamentos o la toxina botulínica previos. La respuesta puede aparecer gradualmente en lugar de ser inmediata.
Epilepsia: la DBS es una opción de modulación de redes para determinadas epilepsias farmacorresistentes, distinta de extirpar un foco convulsivo localizado de forma segura.[1]
Otras indicaciones: la situación regulatoria y la evidencia pueden variar según el país y el dispositivo. «La DBS está autorizada» es incompleto sin la afección, el sistema y la jurisdicción.

NICE recomienda selección multidisciplinar para la enfermedad de Parkinson y para el temblor o la distonía.[3][4] El equipo debe incluir profesionales que puedan diagnosticar el trastorno, implantar el sistema, programarlo, evaluar la cognición y el estado de ánimo y gestionar la rehabilitación.

Convierta los síntomas en objetivos de tratamiento medibles

«Caminar mejor» o «temblar menos» es demasiado vago para el consentimiento. Registre dos o tres prioridades en términos observables: minutos de tiempo off incapacitante, capacidad para beber de una taza, posturas distónicas dolorosas, caídas, tiempo para vestirse o frecuencia de convulsiones incapacitantes.

En la enfermedad de Parkinson, lleve un diario de medicación y síntomas y compare una exploración definida en estado prácticamente «off» con una exploración «on» tras medicación dopaminérgica. Una respuesta útil a la levodopa suele predecir qué características motoras pueden responder a la DBS, aunque el temblor resistente a la medicación puede ser una excepción.[1] La evaluación debe separar:

bradicinesia y rigidez;
temblor de reposo, de acción y postural;
discinesia y fluctuaciones motoras;
congelación de la marcha y equilibrio en estados on y off;
habla y deglución;
cognición, alucinaciones, problemas de control de impulsos y estado de ánimo; y
dolor, sueño, síntomas autonómicos y carga del cuidador.

NICE desaconseja la DBS cuando los síntomas de Parkinson están adecuadamente controlados con el mejor tratamiento médico y recomienda considerarla en enfermedad avanzada no controlada adecuadamente pese al mejor tratamiento médico.[2] Deben compararse la infusión de medicamentos y otras opciones avanzadas, en lugar de presentarlas como fracasos que necesariamente deben preceder a la cirugía.

Identifique motivos para pausar, optimizar o elegir otra estrategia

La edad por sí sola no es un límite universal. La fragilidad, la cognición, la estabilidad psiquiátrica, las caídas, el riesgo médico, el diagnóstico y los años previstos de cuidado del dispositivo aportan más información.

El equipo debe investigar:

demencia o un patrón de deterioro cognitivo que pueda empeorar la independencia;
depresión no tratada, psicosis, riesgo suicida o trastorno inestable del control de impulsos;
parkinsonismo atípico o secundario;
síntomas axiales, del habla o de deglución graves que siguen siendo deficientes incluso en el mejor estado con medicación;
hipertensión no controlada, infección activa, problemas de coagulación o imposibilidad de manejar con seguridad el tratamiento antitrombótico;
mala integridad cutánea o infección previa de un dispositivo implantado;
imposibilidad de acudir a programación o manejar/recargar el sistema elegido; y
objetivos que dependen de síntomas con poca probabilidad de responder.

NINDS señala que las personas con signos de demencia son malas candidatas a DBS y que la mayoría continúa tomando alguna medicación después de la cirugía.[1] Una decisión de «no por ahora» debe indicar qué puede optimizarse y cuándo se revisará la candidatura.

Elija la diana según el balance de ventajas e inconvenientes, no por moda

Las dianas varían según el diagnóstico y el perfil de síntomas. En la enfermedad de Parkinson son frecuentes el núcleo subtalámico (STN) y el globo pálido interno (GPi); las vías del temblor pueden tratarse mediante dianas talámicas o relacionadas; la distonía suele utilizar dianas palidales; la epilepsia utiliza una diana de red diferente. El nombre de una diana por sí solo no es un sello de calidad.

Pida a la reunión clínica que explique:

por qué esta diana se ajusta al diagnóstico y a los síntomas prioritarios;
un lado o ambos, y si se prevén etapas;
cómo influyen en la elección la cognición, el ánimo, el habla, la marcha y los objetivos de reducción de medicación;
qué diana alternativa se consideró;
qué mejoría se consideraría éxito; y
qué efecto adverso motivaría reprogramación o revisión quirúrgica.

El paciente debe recibir por escrito la diana y la lateralidad antes de consentir. Los términos comerciales como DBS adaptativa, direccional o con detección describen capacidades técnicas; no anulan la importancia de la selección y de la colocación del electrodo.

Comprenda la operación como una cadena de comprobaciones de precisión y seguridad

La cirugía DBS puede realizarse con el paciente despierto, dormido bajo anestesia general o utilizando ambos enfoques. Puede emplearse un marco estereotáxico, una plataforma fijada al hueso o guía robótica. Las imágenes permiten planificar una trayectoria que evite vasos y alcance la diana prevista. Algunos centros registran señales neuronales o realizan estimulación de prueba; la práctica varía según la diana y la técnica.

El generador de impulsos puede implantarse el mismo día o en una segunda etapa. Pregunte por el plan para:

resonancia magnética/TC preoperatoria y fusión de imágenes;
antibióticos y prevención de infecciones;
manejo de anticoagulantes y antiagregantes;
pasos con el paciente despierto o dormido y cómo se probarán los síntomas;
confirmación de la posición final del electrodo;
manejo de hemorragia, convulsiones, confusión o déficit nuevo;
bolsillo del generador y recorrido de las extensiones; y
imágenes postoperatorias inmediatas y observaciones neurológicas.

Entre los riesgos importantes están el sangrado intracraneal o ictus, infección, convulsiones, colocación incorrecta del electrodo, fuga de líquido cefalorraquídeo, confusión, cambios del ánimo o cognitivos, deterioro de la marcha o el habla, efectos adversos de la estimulación y, posteriormente, rotura o desplazamiento del dispositivo, erosión cutánea o fallo de batería.[1][4] El riesgo individual depende de la salud, la técnica y el sistema.

Considere la programación inicial como rehabilitación, no como una ceremonia de encendido

El dispositivo suele programarse tras la recuperación postoperatoria temprana. La mejoría temporal por el efecto de «microlesión» quirúrgica puede desaparecer, por lo que el primer día bueno no es la configuración definitiva.

La programación modifica la selección de contactos, la corriente o el voltaje, la anchura del impulso, la frecuencia y, a veces, la configuración direccional. Los médicos equilibran el beneficio sintomático frente a hormigueo, tirantez, visión doble, cambios del habla, desequilibrio, discinesia o efectos sobre el ánimo. Encontrar un programa estable puede requerir visitas repetidas durante semanas o meses.[1]

Lleve las mismas medidas funcionales a cada visita. Registre:

programa activo y parámetros exactos;
estado de medicación durante las pruebas;
beneficios por síntoma y momento del día;
efectos adversos vinculados a la estimulación;
nivel de batería o funcionamiento de la recarga; y
el siguiente cambio y cuánto tiempo probarlo.

La medicación debe modificarse de forma deliberada, no suspenderse bruscamente porque haya comenzado la estimulación. Puede seguir siendo necesaria fisioterapia, terapia ocupacional y atención del habla o la deglución; la DBS puede facilitar la práctica, pero no enseña el movimiento.

Conozca las responsabilidades de por vida respecto al dispositivo

Los generadores no recargables necesitan sustitución cuando se agotan; los recargables requieren una rutina que el paciente pueda realizar de forma fiable. La duración de la batería depende del sistema y del consumo de energía, por lo que un intervalo universal de sustitución es engañoso.

El paciente debe llevar una tarjeta de implante y conservar una copia digital con el fabricante, los nombres completos de los modelos, los identificadores de electrodos y extensiones, la información de serie, la ubicación del implante, la fecha de implantación y los contactos asistenciales. Mantenga disponibles el programador del paciente y el cargador durante el viaje, con adaptadores de corriente adecuados e instrucciones.

Los síntomas nuevos pueden proceder de la enfermedad, la medicación, la programación o el dispositivo. La pérdida brusca de beneficio, descargas inesperadas, imposibilidad de comunicarse con el dispositivo, fallo de carga, enrojecimiento, secreción, hinchazón o adelgazamiento de la piel a lo largo del sistema requieren contacto rápido. La fiebre con cambios en la herida o un déficit neurológico nuevo necesitan evaluación urgente.

Nunca haga suposiciones sobre la resonancia magnética u otros procedimientos basados en energía

«Resonancia compatible con DBS» no es un permiso general. La elegibilidad para resonancia depende del sistema implantado completo, la configuración de electrodos, los componentes abandonados, la región anatómica a explorar, la intensidad del escáner, las bobinas, los límites de absorción específica, los ajustes del dispositivo y la vigilancia. La FDA aconseja tratar un implante de estado desconocido como MR Unsafe; MR Conditional significa seguro solo si se cumplen las condiciones de su etiquetado.[5]

Antes de cualquier resonancia, el equipo de radiología debe identificar el sistema exacto y utilizar las condiciones actuales del fabricante. Lleve la tarjeta del implante y obtenga una hoja de elegibilidad o un informe del dispositivo. La TC generalmente es posible cuando se necesita clínicamente, pero los equipos de radiología y DBS deben conocer el neuroestimulador y seguir las precauciones pertinentes.[6]

La diatermia y algunos procedimientos eléctricos, magnéticos, de radiación o quirúrgicos pueden dañar un sistema o calentar el tejido. Los equipos odontológicos y médicos deben conocer el implante antes del tratamiento. No confíe en «apagarlo» como solución universal de seguridad.

Organice el seguimiento transfronterizo antes de elegir un dispositivo

Las plataformas de programación y el apoyo clínico no son automáticamente intercambiables entre fabricantes o países. Antes de operarse en China, obtenga confirmación escrita de un centro de su país de que puede programar el modelo exacto propuesto y manejar sus complicaciones. Aclare quién paga la programación, el asesoramiento remoto, los accesorios de repuesto, la sustitución de batería y la revisión quirúrgica.

Los CDC recomiendan organizar el seguimiento antes del viaje médico y obtener registros completos en inglés.[7] La documentación de alta debe incluir:

diagnóstico, puntuaciones iniciales y objetivos registrados;
conclusión multidisciplinar sobre la candidatura y alternativas consideradas;
diana, lado, trayectorias e imágenes postoperatorias de localización de electrodos;
informe operatorio y cualquier complicación;
fabricante y modelos exactos de electrodos, extensiones, generador y programador;
documentación de compatibilidad condicional con resonancia de la configuración completa;
ajustes iniciales y actuales, más el historial de programación;
lista de medicamentos por nombre genérico y ajustes previstos;
instrucciones sobre herida, actividad, viaje aéreo y urgencias; y
fechas de programación, controles de batería y revisión neurológica.

La pregunta práctica no es solo «¿Puede este centro implantar DBS?». Es «¿Puede este paciente vivir con seguridad con este sistema exacto durante años?».

Aviso médico: Este artículo proporciona información general. No puede diagnosticar un trastorno del movimiento o epilepsia, seleccionar una diana o dispositivo DBS, evaluar el riesgo quirúrgico, programar la estimulación ni determinar la seguridad de la resonancia. La debilidad nueva, cefalea intensa, convulsiones, confusión, fiebre con cambios en la herida u otro deterioro agudo requieren evaluación local urgente.

Preguntas frecuentes

¿La DBS cura la enfermedad de Parkinson?

No. La DBS puede mejorar ciertos síntomas motores y fluctuaciones, pero no detiene el proceso neurodegenerativo subyacente.[1] El habla, el equilibrio, la cognición y otros síntomas pueden responder de forma diferente o seguir progresando.

¿Se requiere respuesta a levodopa antes de la DBS para Parkinson?

Una respuesta clara a la medicación suele ayudar a predecir el beneficio para la lentitud y la rigidez, aunque algunos temblores resistentes a la medicación pueden responder. El equipo debe realizar una evaluación on/off estructurada y confirmar el diagnóstico en lugar de aplicar ciegamente un único umbral porcentual.

¿Se pueden completar los ajustes DBS antes de que un paciente internacional vuelva a casa?

Generalmente solo puede establecerse un programa inicial. La hinchazón y los efectos de microlesión cambian, los medicamentos se ajustan y los distintos parámetros requieren pruebas en la vida real. Son habituales varias visitas de programación durante semanas o meses.[1]

¿Todas las personas con DBS pueden hacerse una resonancia magnética?

No. Solo un sistema completo MR Safe o MR Conditional puede entrar en resonancia bajo las condiciones exactas de su etiquetado; un implante no identificado o no verificado debe tratarse como MR Unsafe.[5] Los equipos de radiología y DBS deben comprobar el modelo y la configuración.

¿Qué registros importan más después de una DBS en el extranjero?

Conserve la diana y el lado, las imágenes de ubicación de electrodos, el informe operatorio, los modelos e identificadores completos de componentes, la tarjeta del implante, las condiciones de resonancia, los ajustes actuales y previos, la información de batería, el plan de medicación y el contacto de programación compatible en su país.

Estimulación cerebral profunda: Selección de candidatos, cirugía y seguimiento