Tratamientos de preservación articular | Preguntas antes de la cirugía

Evalúe la cirugía de preservación articular según diagnóstico, cartílago, alineación y estabilidad, con evidencia clara, rehabilitación, criterios de fracaso y opciones futuras.

Puntos clave

«Preservación articular» es un término general, no un diagnóstico ni una garantía. El plan debe identificar el tejido dañado, la superficie articular sana restante y el problema mecánico que se va a corregir.
La lesión focal del cartílago, la mala alineación, la inestabilidad, la displasia, el pinzamiento y la osteonecrosis temprana requieren operaciones diferentes. Un procedimiento adecuado para uno puede empeorar otro.
Pregunte si la enfermedad es focal o difusa. La artrosis avanzada en toda la articulación hace menos predecibles muchos procedimientos de reparación del cartílago o remodelación.
La artroscopia, la osteotomía, la restauración del cartílago y las inyecciones biológicas no son intercambiables. Cada una tiene evidencia, rehabilitación y efectos diferentes sobre una futura sustitución articular.
Un buen plan de preservación incluye una estrategia de salida: cómo se mide el éxito, cuándo se declara el fracaso y si sigue siendo viable una sustitución posterior.

Guía completa

La expresión «salvar su articulación natural» tiene una gran fuerza emocional, especialmente para un paciente joven o activo. También puede ocultar tratamientos muy distintos: reparar un menisco, rotar el acetábulo de una cadera displásica, descargar un lado de una rodilla con artrosis, injertar un defecto focal del cartílago o descomprimir una osteonecrosis temprana. Antes de aceptar la etiqueta, pregunte qué se está preservando realmente y por qué la articulación es una candidata adecuada.

Defina el origen del dolor antes de elegir un procedimiento de preservación

El dolor articular puede proceder del cartílago, el hueso, el labrum o el menisco, la inestabilidad ligamentosa, los tendones, la sinovial, el dolor referido de la columna o una enfermedad inflamatoria. El cirujano debe relacionar los síntomas y la exploración con una lesión identificada, en lugar de tratar todos los hallazgos anormales de la resonancia magnética.

Una lista preoperatoria útil de problemas incluye:

articulación, compartimento y lado exactos;
defecto focal frente a artrosis difusa;
profundidad del cartílago, superficie y estado del hueso subyacente;
alineación y distribución de cargas;
estabilidad ligamentosa o del labrum;
amplitud de movimiento y deformidad fija;
artritis inflamatoria, infección u osteonecrosis;
operaciones, inyecciones y rehabilitación previas; y
edad, madurez ósea, objetivos de actividad, tabaquismo y salud metabólica.

Las radiografías en carga suelen mostrar la alineación y la pérdida de espacio articular mejor que una resonancia sin carga. La resonancia puede cartografiar cartílago, menisco, labrum, ligamentos y médula ósea; la TC puede definir la forma del hueso o planificar una osteotomía. El conjunto de imágenes debe responder a una pregunta mecánica, no limitarse a acumular tecnologías.

Pregunte si la enfermedad es focal o si existe artrosis establecida

Las técnicas de restauración del cartílago están diseñadas generalmente para un defecto limitado rodeado de una superficie articular más sana. No recrean una articulación completamente normal y resultan menos convincentes cuando hay pérdida extensa de cartílago, rigidez importante, destrucción inflamatoria o mala alineación no corregida.

La AAOS describe la microfractura, el autoinjerto o aloinjerto osteocondral y el implante de condrocitos autólogos inducido por matriz como opciones distintas con diferentes consideraciones de tamaño de lesión, exigencia del paciente y tejido.[1] La microfractura produce fibrocartílago en lugar de cartílago hialino normal, y una microfractura previa puede afectar a los resultados de una restauración posterior. Por tanto, «pequeños agujeros para regenerar cartílago» no es un primer paso trivial.

Pida al cirujano que marque el defecto en las imágenes e indique:

su tamaño y profundidad medidos;
si el hueso situado debajo está afectado;
el estado de la superficie articular opuesta;
por qué el injerto o la técnica propuestos se ajustan a la lesión;
problemas de la zona donante o de disponibilidad del injerto; y
qué efecto tendrían sobre la reparación una mala alineación o una inestabilidad sin tratar.

Distinga limpiar una articulación de preservarla

La artroscopia es un método de acceso. Puede reparar un menisco o labrum seleccionado, extraer un cuerpo libre sintomático o realizar un procedimiento definido sobre el cartílago. No devuelve la juventud a todas las articulaciones dolorosas con artrosis.

Para la artrosis de rodilla, un lavado genérico o una «limpieza» tienen un papel muy limitado. La AAHKS advierte que el lavado/desbridamiento artroscópico de una rodilla con artrosis es impredecible y generalmente debe evitarse.[2] El bloqueo mecánico por un verdadero cuerpo libre o una lesión concreta reparable es una cuestión distinta del dolor causado por artrosis difusa.

Antes de la artroscopia, pregunte por la acción exacta: reparación, resección, fijación, injerto o extracción. Si se va a retirar tejido, pregunte cuánto y cómo afectará su pérdida a la distribución de cargas. Una incisión pequeña no significa automáticamente una consecuencia biológica pequeña.

La alineación y la forma pueden importar más que el parche de cartílago

Una osteotomía corta y reorienta el hueso para desplazar la carga o mejorar la cobertura articular. Algunos ejemplos son la osteotomía tibial alta para enfermedad unicompartimental de rodilla seleccionada y la osteotomía periacetabular (PAO) para displasia sintomática de cadera con artrosis limitada.

La AAOS afirma que la osteotomía tibial alta puede mejorar el dolor y la función en pacientes correctamente seleccionados con artrosis unicompartimental de rodilla, pero la recomendación está limitada por la calidad de la evidencia.[3] El plan debe mostrar el eje mecánico actual, la corrección objetivo, el compartimento afectado y el estado de los otros compartimentos.

Para la displasia de cadera, la PAO reposiciona el acetábulo para cubrir la cabeza femoral de forma más adecuada. La AAOS destaca la edad, la gravedad, el daño del labrum, la artrosis y el crecimiento restante al seleccionar la operación.[4] Reparar un labrum sin abordar una cobertura insuficiente clínicamente importante puede dejar intacto el principal problema mecánico.

La osteotomía es una cirugía ósea mayor. Hable sobre fijación, falta de consolidación, lesión nerviosa o vascular, sobrecorrección o corrección insuficiente, irritación por el material, apoyo protegido de peso y cómo afecta la nueva anatomía a una sustitución posterior.

La preservación de la cadera empieza por identificar correctamente el problema de forma

El pinzamiento femoroacetabular (FAI) y la displasia de cadera pueden causar lesiones del labrum y del cartílago, pero uno implica un contacto anormal y la otra una cobertura acetabular insuficiente; también pueden coexistir. La artroscopia de cadera en una cadera displásica inestable requiere especial cautela.[5]

Pida las mediciones y los hallazgos de exploración que respaldan el diagnóstico. Una morfología cam o pincer en las imágenes sin síntomas concordantes no es por sí sola una indicación quirúrgica. Si se propone artroscopia, identifique si el equipo reparará o recortará el labrum, remodelará el hueso, cerrará la cápsula y abordará la inestabilidad.

Importa el grado de artrosis establecida. Eliminar una prominencia que produce pinzamiento no puede revertir una pérdida extensa de cartílago. El cirujano debe comparar el beneficio probable con la continuación de la rehabilitación, la osteotomía cuando corresponda y la sustitución cuando sea improbable que la preservación proporcione una función duradera.

La osteonecrosis tiene una ventana de oportunidad dependiente del estadio

En la osteonecrosis de la cabeza femoral, la descompresión central y las estrategias de injerto óseo son más plausibles antes de que colapse la superficie articular. La AAHKS señala que, una vez ocurrido el colapso, estos procedimientos ya no tienen éxito del mismo modo y la sustitución de cadera pasa a ser la opción definitiva habitual.[6]

La consulta debe indicar la causa, el tamaño y la localización de la lesión, si existe colapso, los síntomas, las imágenes de ambas caderas y el manejo de los factores de riesgo. La exposición a corticoides, el alcohol, la enfermedad de células falciformes y otras causas pueden afectar tanto a la progresión como a la preparación médica. No permita que «paciente joven» sustituya la evidencia de estadificación.

Trate las afirmaciones biológicas y regenerativas como productos, no como adjetivos

El plasma rico en plaquetas, el aspirado de médula ósea, las preparaciones derivadas de grasa, las «células madre», los productos amnióticos y los exosomas no son un solo tratamiento. Su composición, procesamiento, regulación y evidencia difieren. Afirmar que el material procede del propio cuerpo del paciente no establece su eficacia.

Solicite:

producto y origen exactos;
si las células o tejidos se manipulan o combinan;
situación regulatoria en el país del tratamiento;
evidencia para este diagnóstico y estadio, no para otro problema articular;
comparador, magnitud prevista y duración del beneficio;
riesgos de infección, inflamación, tumor y de la zona de obtención;
si el tratamiento se realiza en un ensayo clínico registrado; y
cómo se registran los acontecimientos adversos y la información del lote.

La FDA afirma que los productos de medicina regenerativa no se han aprobado en Estados Unidos para afecciones ortopédicas como artrosis, tendinitis o dolor articular, y advierte de daños graves por productos no aprobados.[7] La situación regulatoria difiere según el país, pero esa advertencia es una razón útil para exigir evidencia precisa del producto en lugar de confiar en la palabra «regenerativo».

Compare honestamente la preservación con la sustitución

Preservar la articulación nativa puede ser valioso cuando trata un problema corregible y conserva una cantidad significativa de tejido sano. También puede implicar periodos largos de apoyo protegido, integración incierta del injerto, más de una etapa y una conversión posterior a sustitución.

Pida al cirujano que compare, para este paciente:

atención no quirúrgica estructurada;
el procedimiento de preservación propuesto;
otro método de preservación;
sustitución parcial o total cuando corresponda; y
no operar ahora, con criterios definidos para la revisión.

La comparación debe incluir dolor y función, restricciones deportivas o laborales, carga de recuperación, probabilidad de revisión y efecto sobre una futura sustitución. «Demasiado joven para una prótesis» no es justificación suficiente para una operación con una indicación biológica deficiente.

Defina la operación antes del consentimiento

El plan escrito debe nombrar cada componente previsto y las condiciones para modificarlo. Por ejemplo: artroscopia más reparación de raíz meniscal, injerto de cartílago más osteotomía de alineación, reparación del labrum más osteoplastia femoral, o PAO con posible artroscopia.

Aclare:

pasos abiertos frente a artroscópicos;
origen, tamaño y disponibilidad del injerto;
implantes y fijación;
si la operación se realiza en una o dos etapas;
qué daño inesperado del cartílago motivaría el abandono o la conversión;
quién toma esa decisión mientras el paciente está anestesiado;
planes de trombosis, infección y control del dolor; y
un coste desglosado para cada alternativa posible.

El consentimiento no debe autorizar un menú indefinido de procedimientos.

La rehabilitación protege la biología mientras restaura la capacidad

Las restricciones varían mucho. La reparación meniscal, el injerto de cartílago, la osteotomía y la PAO pueden requerir límites diferentes de apoyo de peso y movimiento. Un protocolo copiado de «artroscopia de rodilla» o «cirugía de cadera» puede sobrecargar la reparación o retrasar innecesariamente la recuperación.

Antes del alta, obtenga:

categoría de apoyo de peso y fecha final o criterio de revisión;
ajustes de ortesis y amplitud de movimiento;
ejercicios permitidos en cada fase;
plan de herida y prevención de coágulos;
evidencia radiográfica o clínica necesaria antes de progresar la carga;
hitos para caminar, escaleras, trabajo, conducción y deporte; y
signos de problemas del injerto, la fijación, la herida o neurovasculares.

El regreso a actividades de impacto debe depender de la cicatrización de los tejidos, la fuerza, el control del movimiento y la tolerancia a la carga, no solo de los meses transcurridos.

Conserve la evidencia para la atención futura

Los pacientes internacionales deben llevar a casa las radiografías preoperatorias de pie, los archivos DICOM de resonancia/TC, las mediciones formales, el informe operatorio, las fotografías de artroscopia, el mapa de lesiones, los identificadores de injertos e implantes, el objetivo de alineación y las imágenes posoperatorias. Incluya las restricciones reales, los últimos datos de movilidad y fuerza, las complicaciones y la siguiente pregunta que deban responder las imágenes.

Los CDC aconsejan a los viajeros médicos organizar el seguimiento antes del viaje y solicitar los documentos en inglés.[8] Si es posible una sustitución futura, el cirujano del país de origen necesita conocer cada corte óseo, túnel, anclaje, injerto y producto biológico utilizado. El expediente forma parte de preservar las opciones futuras.

Aviso médico: Este artículo ofrece educación general. No puede determinar si una articulación es adecuada para preservación, si un producto biológico es apropiado o si la cirugía es preferible a la sustitución. Las decisiones requieren una revisión específica del diagnóstico por el equipo de traumatología tratante.

Preguntas frecuentes

¿Qué significa realmente «preservación articular»?

Describe tratamientos destinados a mantener la articulación nativa, como reparación, realineación, restauración del cartílago o procedimientos óseos seleccionados en fases tempranas. No identifica una sola operación ni garantiza evitar una sustitución.

¿Puede regenerarse el cartílago hasta su estado original?

Los procedimientos de cartílago crean o trasplantan distintos tejidos de reparación para defectos focales seleccionados. Los resultados dependen del tamaño de la lesión, el hueso, la alineación, la estabilidad y los factores del paciente; algunos métodos producen fibrocartílago en lugar de cartílago hialino normal.[1]

¿Es útil la artroscopia en una rodilla con artrosis?

Un lavado o limpieza genéricos para la artrosis difusa de rodilla no suelen ser un tratamiento fiable de preservación. La artroscopia todavía puede tener un papel para una lesión reparable claramente definida o un verdadero problema mecánico.[2]

¿Está demostrado que las inyecciones de células madre preservan las articulaciones?

Los productos comercializados como células madre o terapia regenerativa varían considerablemente. La FDA no ha aprobado productos de medicina regenerativa para afecciones ortopédicas en Estados Unidos y advierte sobre los productos no aprobados.[7] Pida evidencia regulatoria y clínica específica del producto.

¿Qué debería ocurrir si fracasa el procedimiento de preservación?

Acuerde de antemano cómo se mide el fracaso, cuánto tiempo se concede a la recuperación, qué imágenes se repiten y si el siguiente paso es una revisión, otra operación de preservación o una sustitución articular. La operación original debe conservar documentos utilizables y opciones futuras.

Tratamientos de preservación articular: preguntas que hacer antes de la cirugía