Rehabilitación posoperatoria en China

Elabore un plan de recuperación específico de la cirugía en China que abarque precauciones, función medible, dolor, nutrición, heridas, riesgo de coágulos, alta y seguimiento del vuelo.

Puntos clave

La rehabilitación debe adaptarse a la operación, los tejidos reparados, las complicaciones y la función preoperatoria. Una hoja genérica de ejercicios no puede sustituir de forma segura el protocolo del cirujano.
Registre la función antes de la cirugía: marcha, transferencias, escaleras, autocuidado, deglución, comunicación, cognición, trabajo y apoyo del cuidador. Así podrá medirse la recuperación frente a una situación inicial real.
Comience pronto a planificar el alta. El destino, el equipo, los medicamentos, el cuidado de la herida, el transporte y el seguimiento local deben resolverse antes de que el paciente esté médicamente preparado para marcharse.[1]
El control del dolor debe favorecer la respiración, el sueño y el movimiento, no simplemente perseguir una puntuación de cero. Los planes multimodales pueden reducir la exposición a opioides y deben tener en cuenta los riesgos renales, hepáticos, hemorrágicos y respiratorios.[2]
La cirugía reciente y la inmovilidad aumentan el riesgo de tromboembolia venosa; los viajes de larga distancia añaden otro período de inmovilidad. El momento del vuelo y la prevención deben individualizarse por el equipo quirúrgico.[3]
Salga de China con las restricciones operatorias, las mediciones de rehabilitación, la conciliación de medicamentos, las especificaciones del equipo y un traspaso asistencial con responsables identificados, no solo con un resumen del alta.

Guía completa

La rehabilitación posoperatoria es el trabajo de recuperar la función después de una cirugía. Puede implicar caminar después de una artroplastia, proteger una reparación tendinosa, recuperar la resistencia después de una cirugía abdominal, aprender autocuidados después de una amputación, restaurar la deglución después de una cirugía de cabeza y cuello o manejar la cognición y la fatiga después de una neurocirugía. Estos programas no pueden compartir un único calendario.

La OMS define la rehabilitación como la atención que ayuda a las personas a recuperar, mantener o mejorar la función después de una enfermedad, lesión o cirugía.[4] Por tanto, la pregunta práctica no es «¿Cuántas sesiones de terapia están incluidas?», sino «¿Qué funciones están limitadas, qué puede soportar carga de forma segura y qué debe ser capaz de hacer el paciente en el siguiente entorno asistencial?».

Comience antes de la operación cuando sea posible

La preparación preoperatoria establece una situación inicial y revela problemas que pueden retrasar el alta. Registre:

distancia habitual de marcha, ayuda para caminar, transferencias y caídas;
escaleras, acceso al baño y distribución del hogar;
vestirse, bañarse, usar el inodoro, cocinar y manejar la medicación;
función de las manos y lado dominante;
habla, deglución, cognición, estado de ánimo, audición y visión cuando corresponda;
patrón del dolor y analgésicos actuales, incluidos los opioides;
nutrición, cambios de peso, tabaquismo y consumo de alcohol;
tolerancia cardiopulmonar al ejercicio; y
quién puede ayudar, durante cuántas horas y con qué tareas.

El Colegio Americano de Cirujanos describe la prehabilitación como la mejora de la capacidad funcional antes de la cirugía para que el paciente pueda soportar mejor la inactividad y el deterioro posoperatorios.[5] No es un programa intensivo y acelerado de acondicionamiento físico. La anemia, la desnutrición, la diabetes no controlada, la fragilidad o una vivienda insegura pueden necesitar medidas específicas en vez de más ejercicio.

Acuerde objetivos significativos para el paciente: caminar hasta el baño, subir doce escalones, preparar una comida, tragar la medicación, escribir con teclado para trabajar o viajar con seguridad. «Mejorar la fuerza» es demasiado vago para orientar el alta.

El informe operatorio establece los límites de seguridad

El equipo de rehabilitación necesita saber exactamente qué ocurrió, no solo el procedimiento programado. Entre los detalles importantes se incluyen el abordaje quirúrgico, las estructuras reparadas o resecadas, los implantes, los injertos, la pérdida de sangre, las complicaciones intraoperatorias y los cambios no previstos.

Pida al cirujano que escriba:

estado de carga permitido y duración;
precauciones de posición articular, columna, esternón, abdomen o levantamiento de peso;
ajustes de la ortesis, cabestrillo o férula y horario de uso;
amplitud de movimiento permitida y si el movimiento es activo, asistido o pasivo;
restricciones de drenaje, catéter, estoma, sonda de alimentación o herida;
plan de anticoagulación y compresión;
cuándo pueden reanudarse los ejercicios de resistencia, la conducción, el baño, la actividad sexual y el trabajo; y
hallazgos que requieren pausar o cambiar el protocolo.

Expresiones como «movilizar según tolerancia» necesitan un significado operativo. ¿Quién juzga la tolerancia? ¿La variable limitante es el dolor, la hinchazón, el drenaje de la herida, la saturación de oxígeno, la presión arterial o la fijación quirúrgica? El terapeuta no debe deducir un protocolo solo a partir de la incisión.

Adapte el entorno de rehabilitación a las necesidades médicas y funcionales

Los entornos posibles incluyen terapia en el hospital de agudos, una unidad especializada de rehabilitación hospitalaria, un centro de cuidados de enfermería de menor intensidad, terapia ambulatoria, terapia domiciliaria o un programa independiente supervisado. Más terapia no es automáticamente mejor; el paciente debe estar médicamente estable y poder participar.

Pregunte quién dirige el plan y qué disciplinas están realmente disponibles:

médico rehabilitador para la complejidad médica y los objetivos integrados;
fisioterapeuta para movilidad, fuerza, equilibrio, resistencia y técnicas respiratorias;
terapeuta ocupacional para autocuidado, función del miembro superior, cognición, equipo y tareas domésticas;
logopeda para comunicación, cognición y deglución;
personal de enfermería de rehabilitación para piel, función intestinal/vesical, medicamentos y aplicación cotidiana de habilidades;
dietista para necesidades de proteínas, energía, textura o alimentación por sonda;
psicólogo o neuropsicólogo para adaptación, estado de ánimo y cognición;
protesista/ortesista para ortesis o miembros artificiales; y
gestor de casos o trabajador social para equipo, cuidadores y traslado.

El equipo debe compartir un único conjunto de objetivos. Las notas separadas que dicen «evoluciona bien» son menos útiles que una respuesta común sobre si el paciente puede marcharse con seguridad.

Utilice fases con criterios de entrada y salida

Un mapa práctico de recuperación puede incluir:

Estabilización médica: vía aérea, circulación, conciencia, sangrado, náuseas y complicaciones agudas controlados.
Función temprana: sentarse, ponerse de pie, respirar profundamente, toser cuando corresponda, realizar transferencias e iniciar el movimiento dentro de las normas quirúrgicas.
Independencia esencial: usar el inodoro, lavarse, vestirse, manejar el equipo, comunicar necesidades y tomar medicamentos con seguridad, con asistencia definida cuando sea necesaria.
Habilidades domésticas y comunitarias: escaleras, superficies exteriores, transporte, preparación de comidas, resistencia y formación del cuidador.
Retorno a los roles: trabajo, escuela, deporte, conducción, intimidad y participación de mayor nivel.

NICE recomienda un programa de recuperación intensificada que abarque la atención preoperatoria, intraoperatoria y posoperatoria para la cirugía electiva mayor o compleja.[6] La alimentación, los líquidos y el movimiento tempranos pueden ser componentes, pero siguen siendo específicos de la operación y del paciente. No debe utilizarse la «recuperación intensificada» para empujar a un paciente médicamente inestable hacia una fecha fija de alta.

Mida la función en vez de contar sesiones

Elija un pequeño conjunto de medidas repetibles pertinentes para la operación. Algunos ejemplos son la asistencia necesaria para pasar de la cama a la silla, la distancia de marcha y la ayuda utilizada, el número de escalones, la amplitud de movimiento, la movilidad cronometrada, la prensión, la puntuación de autocuidado, el nivel de deglución, la necesidad de oxígeno o una escala de actividad específica del paciente.

Registre la fecha, las condiciones y la asistencia. Caminar 100 metros con un terapeuta, un andador y vigilancia estrecha no es lo mismo que caminar de forma independiente hasta el baño de un hotel por la noche. En los problemas bilaterales o neurológicos, documente el lado y las indicaciones exactas necesarias.

El progreso no siempre es lineal. Las infecciones, la anemia, el delirium, la hipotensión ortostática, los efectos de la medicación, la mala nutrición, los problemas cardiopulmonares o el fracaso quirúrgico pueden parecer «falta de motivación». Un deterioro repentino necesita reevaluación médica antes de aumentar la dosis de ejercicio.

Organice el control del dolor en torno a la función y la seguridad

Pregunte al paciente qué impide el dolor: respirar profundamente, dormir, realizar transferencias, comer o participar. El ACS describe el manejo seguro del dolor posoperatorio como la combinación de medicamentos y enfoques no farmacológicos con los menores efectos adversos; el objetivo incluye mantener al paciente en movimiento y favorecer la curación.[2]

El plan escrito debe identificar los medicamentos regulares y a demanda, las dosis máximas diarias, los ingredientes duplicados, las instrucciones de reducción gradual, la prevención del estreñimiento y las náuseas y la interacción con anticoagulantes o sedantes. La enfermedad renal, la enfermedad hepática, el riesgo de úlcera/sangrado, la apnea del sueño, el uso previo de opioides y los antecedentes de consumo de sustancias cambian las opciones.

Los opioides pueden causar sedación, estreñimiento, náuseas y depresión respiratoria. Utilícelos solo según la prescripción, no los combine sin cuidado con alcohol, medicamentos para dormir u otros sedantes y guárdelos de forma segura. El dolor que empeora rápidamente, cambia de carácter o va acompañado de fiebre, hinchazón, síntomas torácicos o debilidad nueva requiere evaluación en vez de simplemente una dosis mayor.

Proteja la nutrición, la hidratación y la deglución

La recuperación requiere energía, proteínas, líquidos y micronutrientes adecuados, pero el objetivo y la vía dependen de la cirugía y del estado médico. El ACS señala la importancia de la nutrición antes y después de la cirugía.[7] Evalúe la pérdida de peso reciente, la ingesta deficiente, los vómitos, el estreñimiento, la diabetes, la enfermedad renal y la dificultad para masticar o tragar.

Después de procedimientos de cabeza y cuello, neurológicos o algunos cardiotorácicos, la deglución puede necesitar una evaluación formal. No improvise la textura de los alimentos ni retire una sonda de alimentación porque el paciente «parezca mejor». Documente la textura aprobada, el espesor de los líquidos, la posición, la supervisión, las precauciones frente a la aspiración y cómo se administran los medicamentos.

Distinga los cambios esperados de la herida de una infección o un fallo

El paciente debe conocer la cantidad esperada de dolor, hematomas, hinchazón y drenaje para el procedimiento específico. Los CDC incluyen el aumento de enrojecimiento o dolor, el drenaje turbio de la herida y la fiebre entre los signos de infección del sitio quirúrgico.[8] Otras preocupaciones urgentes pueden incluir apertura de la herida, sangrado no controlado, una extremidad fría o sin pulso, drenaje nuevo alrededor de un implante o pérdida repentina de función.

Escriba quién cambia los apósitos, si la herida puede mojarse, cómo se miden los drenajes, cuándo se retiran los puntos o las grapas y dónde se revisan resultados como los cultivos. No permita que un acompañante sin formación realice cuidados complejos de heridas o vías sin una demostración y una comprobación de lo aprendido.

Prevenga las complicaciones de la inmovilidad sin superar los límites quirúrgicos

Según el riesgo, la prevención puede incluir movimiento seguro temprano, ejercicios de pantorrilla, hidratación, compresión mecánica o medicación anticoagulante. El equipo prescriptor debe conciliar esto con el riesgo de sangrado y la operación.

Una hinchazón nueva de una pierna o un brazo, sensibilidad dolorosa inexplicada, calor o cambio de color pueden sugerir trombosis venosa profunda. La dificultad respiratoria repentina, el dolor torácico, la tos con sangre, los latidos rápidos, el aturdimiento o el desmayo pueden indicar embolia pulmonar y requieren atención de urgencia. Los CDC señalan que los coágulos relacionados con la cirugía pueden aparecer después del alta, no solo en el hospital.[9]

Las caídas, las lesiones por presión y las complicaciones torácicas también merecen prevención explícita. Compruebe el calzado, la altura de la ayuda para caminar, la iluminación nocturna, la inspección de la piel, el horario de cambios posturales y si el paciente puede pedir ayuda.

Trate el alta como una evaluación de capacidades

Estar médicamente preparado para salir de una planta no demuestra que un paciente pueda desenvolverse en un apartamento o un hotel. El marco IDEAL de alta de la AHRQ involucra al paciente y la familia, revisa los medicamentos, las señales de alerta y los resultados de pruebas, explica la vida en casa y organiza el seguimiento.[1]

Antes del alta, verifique con el equipo real que utilizará el paciente:

transferencias de cama, silla e inodoro;
marcha y escaleras necesarias en el destino;
uso de ortesis, prenda de compresión o prótesis;
cuidado de herida, drenaje, estoma, vía o sonda de alimentación;
identificación y dosificación de medicamentos;
baño, vestido y uso del inodoro seguros;
técnica del cuidador para levantar o dar indicaciones; y
qué hacer si la función empeora durante la noche.

Utilice la explicación de lo aprendido por parte del paciente o cuidador mediante un intérprete si es necesario. Una firma en una hoja de instrucciones no demuestra comprensión.

No programe el vuelo basándose solo en la fecha del alta

La cirugía reciente, el cáncer, los coágulos previos, la movilidad limitada, la exposición a estrógenos y los viajes largos pueden combinarse para aumentar el riesgo de tromboembolia venosa. Los CDC aconsejan a las personas con cirugía reciente u otros factores de riesgo consultar la prevención individual antes de viajar largas distancias.[3]

El equipo quirúrgico debe autorizar el viaje según la estabilidad de la herida, el sangrado, la necesidad de oxígeno, el control del dolor, la movilidad, la capacidad para sentarse, el riesgo de infección y el acceso a atención urgente, no solo los días transcurridos. Pregunte sobre compresión, anticoagulantes, movimiento, hidratación, asistencia con silla de ruedas, levantamiento del equipaje y si se requiere acompañante. No inicie por su cuenta aspirina ni anticoagulación para un vuelo.

Entregue un registro de recuperación utilizable

Antes de volver a casa, obtenga:

resumen de la operación y las complicaciones;
precauciones exactas y sus fechas de revisión o finalización;
información de implantes, injertos y dispositivos;
estado actual de la herida, los drenajes y las suturas;
lista conciliada de medicamentos con inicios, suspensiones y duración;
plan de anticoagulación y prevención de coágulos;
mediciones de rehabilitación iniciales y más recientes;
especificaciones del equipo e información del proveedor;
programa de ejercicios con fotos o vídeos cuando sea útil;
instrucciones de nutrición y deglución;
anatomía patológica, imágenes y plan de resultados pendientes;
revisiones quirúrgicas y de terapia programadas; y
contactos identificados para preguntas urgentes y rutinarias.

La OMS identifica las discrepancias de medicación durante las transiciones como una prioridad de seguridad del paciente.[10] Haga que el paciente, el cirujano, el equipo de rehabilitación y el médico del lugar de residencia trabajen con la misma lista final. Un coordinador transfronterizo puede transmitir documentos, pero la responsabilidad clínica debe asignarse a profesionales identificados por su nombre.

Aviso médico: Esta guía proporciona educación general y no puede prescribir ejercicios, carga de peso, momento del vuelo ni medicación. El cirujano que realiza la operación y los profesionales de rehabilitación deben adaptar el plan al procedimiento y al paciente. Busque atención de urgencia ante dolor torácico, dificultad respiratoria repentina, desmayo, debilidad nueva, sangrado no controlado, hinchazón que empeora rápidamente, problemas graves de la herida o confusión aguda.

Preguntas frecuentes

¿Cuándo debe comenzar la rehabilitación después de la cirugía?

La preparación puede comenzar antes de la cirugía y la actividad apropiada suele iniciarse pronto. El momento exacto depende de la estabilidad médica, los tejidos reparados y las restricciones del cirujano. «Temprano» nunca significa ignorar problemas de sangrado, fijación, neurológicos o cardiopulmonares.

¿Es normal sentir dolor durante la terapia?

Pueden esperarse algunas molestias, pero el patrón aceptable depende del procedimiento. El dolor repentino, creciente o diferente, y el dolor con fiebre, hinchazón, síntomas torácicos, pérdida de función o cambios neurológicos nuevos, necesitan reevaluación en vez de más ejercicio o medicación.

¿Necesito rehabilitación hospitalaria?

No todo el mundo la necesita. La decisión depende de la complejidad médica, la intensidad de terapia multidisciplinar necesaria, la capacidad para participar, la seguridad en el siguiente destino y el apoyo disponible del cuidador. Pregunte por los motivos funcionales que sustentan el entorno recomendado.

¿Cuándo puedo volar a casa después de la cirugía?

No existe un intervalo universal. El cirujano debe considerar la operación, la herida y el sangrado, la movilidad, el oxígeno, el dolor, la infección y el riesgo de coágulos, además de la duración del vuelo.[3] Obtenga precauciones de viaje por escrito y organice el seguimiento local antes de partir.

¿Qué información necesita mi terapeuta en el lugar de residencia?

Envíe el informe operatorio, las restricciones con fechas, las complicaciones, los detalles de implantes/dispositivos, el estado de la herida, la lista de medicamentos, la situación funcional inicial y las mediciones más recientes, el equipo, el programa de ejercicios y la próxima revisión quirúrgica. Un diagnóstico por sí solo no basta.

Rehabilitación posoperatoria en China: elaboración de un plan de recuperación