Biopsi Cair pada Kanker: Kegunaan, Keterbatasan, dan Uji Klinis

Pahami biopsi cair ctDNA untuk kanker lanjut, MRD, pemantauan, dan skrining, termasuk negatif palsu, hematopoiesis klonal, konfirmasi jaringan, dan uji klinis.

Poin penting

“Biopsi cair” adalah istilah payung. Pemeriksaan ini dapat menganalisis DNA tumor sirkulasi (ctDNA), sel tumor sirkulasi, RNA, protein, vesikel, atau bahan lain dalam darah, urine, atau cairan tubuh lainnya [1].
Genotiping plasma dapat membantu mengidentifikasi biomarker pengobatan pada kanker lanjut tertentu, khususnya ketika jaringan tidak tersedia atau waktu menjadi penting. Pemeriksaan ini tidak menggantikan patologi, arsitektur tumor, atau setiap pemeriksaan berbasis jaringan [3].
Hasil plasma negatif dapat berarti “tumor tidak melepaskan cukup DNA,” bukan “perubahan tersebut tidak ada.” Pengujian jaringan lanjutan secara refleks sering diperlukan jika memungkinkan [2][3].
ctDNA setelah pengobatan dapat memprediksi risiko kekambuhan pada beberapa kanker, tetapi prediksi risiko dan bukti bahwa perubahan pengobatan memperbaiki hasil merupakan tingkat bukti yang berbeda.
Beberapa varian berasal dari klon sel darah atau germline, bukan tumor. Laporan harus membahas asal varian sebelum digunakan untuk menentukan pengobatan kanker atau pengujian keluarga [9].

Panduan lengkap

Pengambilan darah lebih mudah daripada biopsi jaringan, tetapi kata “biopsi” dapat menimbulkan harapan yang keliru. Pemeriksaan cair mengambil sampel bahan yang dilepaskan ke cairan tubuh; biasanya tidak dapat menunjukkan arsitektur jaringan, derajat tumor, invasi, pola imun, atau apakah jarum mencapai lesi yang tepat. Nilainya bergantung pada pertanyaan yang didefinisikan secara ketat.

Definisi NCI mencakup sel tumor dan fragmen DNA, RNA, atau molekul lain dalam darah, urine, atau cairan lainnya [1]. Dalam praktik tumor padat saat ini, banyak “biopsi cair” komersial merupakan pemeriksaan DNA bebas sel dalam plasma. Hanya sebagian DNA bebas sel yang mungkin berasal dari tumor; bagian tersebut dapat sangat kecil [5].

Empat kegunaan umum memerlukan empat pembahasan bukti yang berbeda

Kegunaan	Pertanyaan	Keterbatasan utama
Genotiping kanker lanjut	Apakah saat ini ada perubahan yang dapat ditargetkan atau berkaitan dengan resistansi?	pelepasan rendah, cakupan perubahan tidak lengkap, asal varian tidak pasti
Penyakit residual molekuler (MRD)	Apakah DNA asal tumor terdeteksi setelah pengobatan dengan tujuan kuratif?	negatif tidak membuktikan penyakit sama sekali tidak ada; kegunaan dalam penatalaksanaan bergantung pada kanker dan metode uji
Pemantauan pengobatan	Apakah ctDNA berubah selama terapi?	waktu pengambilan dan fluktuasi biologis; ambang tindakan mungkin belum divalidasi
Deteksi dini/skrining	Apakah terdapat kanker pada orang tanpa diagnosis?	prevalensi sangat rendah, positif palsu, negatif palsu, jaringan asal tidak pasti, dan dampak merugikan lanjutan

Pemeriksaan yang divalidasi untuk satu baris tidak boleh dipasarkan sebagai bukti untuk keempatnya.

Kanker lanjut: pelengkap jaringan

Metode uji plasma yang tervalidasi dan cukup sensitif dapat mengidentifikasi perubahan yang dapat ditindaklanjuti pada beberapa kanker lanjut. Persetujuan FDA untuk diagnostik pendamping cair menggambarkan betapa sempit klaimnya: metode uji, spesimen, jenis tumor, perubahan, dan obat terkait yang telah ditentukan [2]. Registrasi produk di Tiongkok saat ini dan tujuan penggunaannya juga harus diperiksa sebelum laporan diperlakukan sebagai diagnostik pendamping.

Jaringan tetap penting ketika diagnosis atau histologi tidak pasti, ketika biomarker membutuhkan ekspresi protein atau konteks jaringan, atau ketika metode uji cair berkinerja buruk untuk fusi, perubahan jumlah salinan, atau tumor terkait. ESMO menganjurkan pertimbangan pengujian tumor lanjutan secara refleks setelah hasil ctDNA yang tidak informatif karena hasil negatif palsu dapat terjadi [3].

Tanyakan apakah pemeriksaan merupakan pemrofilan tanpa bergantung pada jenis tumor, diagnostik pendamping untuk satu obat, atau skrining penelitian untuk uji klinis. “Ditemukan mutasi” belum merupakan rekomendasi pengobatan: varian tepat, jenis tumor, lini terapi, label regulasi, dan tingkat bukti harus sesuai.

Mengapa “tidak terdeteksi” memiliki beberapa arti

Laporan harus membedakan:

tidak ditemukan varian yang dapat dilaporkan;
fraksi tumor memadai tanpa target yang ditemukan;
fraksi tumor rendah atau tidak dapat diukur;
kegagalan sampel atau DNA tidak mencukupi;
jenis perubahan tidak tercakup atau berada di bawah batas deteksi.

Penyakit bervolume kecil, respons pengobatan, dan beberapa lokasi anatomis dapat melepaskan sedikit DNA ke plasma. Sensitivitas teknis juga bergantung pada volume darah, tabung, waktu transportasi, pemrosesan, ekstraksi, desain panel, kedalaman sekuensing, dan penekanan kesalahan. Ringkasan keselamatan FDA untuk suatu pemeriksaan pendamping plasma yang disetujui secara eksplisit memperingatkan bahwa hasil plasma negatif tidak berarti tumor negatif dan menganjurkan konfirmasi jaringan jika memungkinkan [2].

Jaringan dan plasma dapat berbeda tanpa salah satunya “salah”

Blok jaringan mengambil sampel satu lokasi pada satu waktu. Plasma dapat mengumpulkan DNA dari beberapa lesi, tetapi terutama dari lesi yang melepaskannya ke sirkulasi. Perbedaan dapat mencerminkan evolusi tumor, seleksi akibat pengobatan, heterogenitas spasial, fraksi tumor rendah, cakupan metode uji, sampel jaringan lama, atau varian sel darah.

Selesaikan hasil yang tidak selaras dengan memeriksa tanggal, pengobatan di antara pengambilan sampel, fraksi tumor, batas metode uji, dan fraksi alel varian. Ketika hasil akan memicu terapi berisiko tinggi atau mahal, tinjauan patologi molekuler dan, jika memungkinkan, pemeriksaan jaringan konfirmasi atau pengujian dengan metode berbeda lebih berguna daripada memilih laporan yang lebih praktis.

MRD: sinyal prognostik tidak otomatis menjadi instruksi pengobatan

Setelah operasi atau terapi dengan tujuan kuratif, ctDNA positif dapat menunjukkan risiko kekambuhan tinggi sebelum pencitraan mendeteksi penyakit. Metode uji berbasis informasi tumor terlebih dahulu menyekuensing tumor lalu melacak varian khusus pasien; metode uji tanpa informasi tumor menggunakan sinyal yang ditetapkan sebelumnya atau mencakup seluruh genom tanpa memerlukan tumor asli. Kedua desain memiliki waktu penyelesaian, kebutuhan jaringan, dan pengendalian positif palsu yang berbeda [6].

Waktu pengambilan sampel penting. Darah yang diambil terlalu cepat setelah operasi dapat mengandung banyak DNA bebas sel nontumor dan mengencerkan sinyal. Pengujian serial mungkin lebih informatif daripada satu hasil, tetapi hanya jika jadwal dan aturan tindakan telah ditetapkan secara prospektif.

Uji acak DYNAMIC pada kanker kolon stadium II merupakan contoh penting dan spesifik. Strategi yang dipandu ctDNA mengurangi penggunaan kemoterapi adjuvan dibandingkan penatalaksanaan klinikopatologis standar tanpa mengurangi kesintasan bebas kekambuhan; hasil tindak lanjut lima tahun tetap serupa antara strategi [7][8]. Hal ini tidak menetapkan satu aturan MRD universal untuk kanker kolon stadium III, paru, payudara, pankreas, atau metode uji lainnya. Gunakan penyakit, stadium, titik waktu, dan algoritme pengobatan yang persis sesuai dengan bukti.

Pemantauan dan resistansi: petunjuk berguna, panel kendali belum lengkap

ctDNA serial dapat turun seiring respons atau mengungkap perubahan resistansi. Namun, pencitraan, gejala, pemeriksaan fisik, dan hasil laboratorium tetap diperlukan. Kenaikan sementara dapat mencerminkan waktu pengambilan atau biologi; penurunan tidak membuktikan setiap lesi merespons. Progresi yang hanya di otak, di peritoneum, atau bervolume kecil mungkin kurang terwakili dalam plasma.

Sebelum mengubah pengobatan hanya berdasarkan kenaikan molekuler, tanyakan apakah metode uji dan ambang keputusan memiliki bukti prospektif, apakah tindakan tersebut rutin atau bagian dari uji klinis, dan pencitraan atau pemeriksaan jaringan konfirmasi apa yang direncanakan. ESMO menggolongkan beberapa penggunaan untuk respons awal dan resistansi praklinis sebagai penelitian, bukan perawatan rutin [3].

Skrining orang sehat memiliki keseimbangan risiko berbeda

Pada populasi dengan prevalensi rendah, bahkan pemeriksaan yang sangat spesifik dapat menghasilkan positif palsu. Sinyal multikanker positif mungkin tidak menunjukkan lokasi tumor, dan evaluasi lanjutan dapat melibatkan pencitraan berulang, prosedur invasif, serta kecemasan. Hasil negatif tidak dapat menggantikan skrining yang sudah mapan seperti skrining serviks, kolorektal, payudara, atau paru pada kelompok yang memenuhi syarat.

NCI menggambarkan deteksi dini sebagai bidang validasi yang aktif dan menjalankan program penelitian khusus biopsi cair [4]. Jangan menafsirkan keikutsertaan dalam penelitian deteksi dini sebagai bukti bahwa pemeriksaan mengurangi kematian akibat kanker.

Tidak setiap mutasi dalam plasma berasal dari kanker

Hematopoiesis klonal terkait usia dapat melepaskan DNA bermutasi dari klon sel darah. Karena itu, varian pada gen seperti DNMT3A, TET2, ASXL1, TP53, JAK2, atau lainnya dapat keliru dianggap berasal dari tumor padat. Varian germline juga dapat muncul dalam DNA bebas sel. Analisis sel darah putih berpasangan, penyaringan bioinformatika, perbandingan tumor, dan tinjauan pola alel membantu menentukan asalnya [9].

Kemungkinan varian patogen yang diwariskan memerlukan konfirmasi pada sampel nontumor yang sesuai melalui jalur layanan genetika sebelum kerabat diuji. Laporan tumor dari plasma tidak boleh diberikan kepada anggota keluarga seolah-olah merupakan hasil germline.

Rantai pra-analitik adalah bagian dari kualitas pemeriksaan

Catat jenis spesimen, tabung pengambilan, waktu pengambilan dan pemrosesan, suhu transportasi, metode pemisahan plasma, laboratorium, versi metode uji, dan apakah sampel memenuhi persyaratan mutu. Hemolisis atau pemrosesan tertunda dapat melepaskan DNA sel darah putih dan mengencerkan ctDNA. Laboratorium berbeda mungkin melaporkan fraksi alel, fraksi tumor, dan varian secara berbeda.

Untuk perawatan lintas negara, pastikan apakah laboratorium Tiongkok menerima tabung dari luar negeri, apakah spesimen dapat melintasi perbatasan secara legal dan teknis, dan apakah uji klinis penerima mengharuskan pengujian di laboratorium pusat. Hasil lokal dapat berguna secara klinis tetapi tetap tidak memenuhi persyaratan protokol uji klinis.

Baca laporan sebagai dokumen keputusan

Laporan yang dapat digunakan harus mengidentifikasi:

spesimen dan tanggal pengambilan;
metode uji, versi, gen/wilayah, dan kelas perubahan;
sensitivitas analitik dan keterbatasan cakupan yang penting;
fraksi tumor atau ukuran lain tentang keinformatifan sampel jika tersedia;
setiap varian dengan nomenklatur dan fraksi alel;
kemungkinan asal tumor, hematopoiesis klonal, atau germline jika dinilai;
tingkat bukti yang terkait dengan jenis tumor dan terapi;
catatan keterbatasan hasil negatif dan rekomendasi pengujian jaringan refleks;
apakah penggunaan telah disetujui, didukung pedoman, atau bersifat penelitian.

Jangan biarkan daftar “obat terkait” dalam laporan mengesampingkan patologi, jenis tumor, kontraindikasi, atau label obat saat ini. Untuk uji klinis, verifikasi registri uji klinis, definisi biomarker protokol, metode pemeriksaan, nilai ambang, rentang waktu skrining, dan apakah jaringan ulang masih diperlukan.

Penafian medis: Panduan ini tidak menafsirkan hasil biopsi cair individu atau merekomendasikan pengobatan. Hasil memerlukan peninjauan bersama profesional onkologi dan patologi molekuler dengan mempertimbangkan jaringan, pencitraan, stadium, terapi sebelumnya, dan validasi metode uji yang tepat.

Pertanyaan Umum

Dapatkah biopsi cair mendiagnosis kanker saya tanpa jaringan?

Terkadang pemeriksaan ini memberi informasi molekuler, tetapi sering tidak dapat menetapkan histologi, derajat, atau arsitektur jaringan. Jaringan masih diperlukan dalam banyak situasi diagnostik.

Apakah “ctDNA tidak terdeteksi” berarti saya bebas kanker?

Tidak. Penyakit mungkin ada di bawah batas deteksi metode uji atau hanya melepaskan sedikit DNA. Tafsirkan hasil bersama pencitraan, patologi, stadium, dan waktu pengambilan sampel.

Dapatkah biopsi cair memilih obat bertarget?

Pada kanker tertentu, metode uji pendamping atau pemrofilan yang tervalidasi secara tepat dapat mengidentifikasi perubahan yang dapat ditindaklanjuti. Varian tepat, kanker, lini pengobatan, dan label obat harus sesuai.

Apakah pemeriksaan ctDNA pascaoperasi merupakan standar untuk setiap kanker?

Tidak. Pemeriksaan ini memiliki nilai prognostik kuat dalam beberapa keadaan, tetapi bukti bahwa pengobatan yang diarahkan ctDNA memperbaiki hasil masih khusus untuk penyakit, metode uji, dan algoritme tertentu.

Mengapa laboratorium mungkin meminta sel darah putih selain plasma?

DNA sel darah putih membantu membedakan varian tumor dari hematopoiesis klonal atau kemungkinan varian germline, sehingga mengurangi risiko menganggap mutasi sel darah sebagai bagian dari kanker.

Biopsi Cair dalam Perawatan Kanker: Kegunaan, Keterbatasan, dan Uji Klinis