Nutrisi Selama Pemulihan di Rumah Sakit: Pilih Rute Sebelum Menghitung Kalori

Poin penting

• Lakukan skrining dini terhadap penurunan berat badan baru-baru ini, asupan berkurang, kesulitan menelan, dan risiko nutrisi tinggi. Ukuran tubuh saja tidak menyingkirkan malnutrisi.
• Konfirmasikan rute aman: makanan biasa, makanan dengan tekstur dimodifikasi, suplemen oral, pemberian melalui selang, atau nutrisi parenteral. “Bisa makan” dan “bisa menelan dengan aman” merupakan temuan berbeda.
• Target cairan harus memperhitungkan cairan IV, pembilasan selang, obat, drain, muntah, fungsi ginjal/jantung, dan elektrolit. “Minum lebih banyak” tidak selalu aman untuk semua orang.
• Setelah asupan rendah berkepanjangan, memulai kembali terlalu cepat dapat berbahaya. Risiko refeeding memerlukan pemantauan yang dipimpin dokter dan resep bertahap.
• Ukur kemajuan melalui asupan, toleransi, kekuatan, pemulihan luka/fungsi, dan rencana setelah pulang—bukan satu hasil albumin atau semangkuk makanan yang tidak disentuh.

Panduan lengkap

Semangkuk buah dan sebotol air tampak seperti pemulihan. Keduanya juga dapat menjadi intervensi yang salah bagi seseorang dengan proses menelan yang tidak aman, sumbatan usus, mual berat, gagal ginjal, atau pembatasan cairan.

Urutan yang berguna adalah: skrining masalah, pilih rute aman, tetapkan sasaran, amati toleransi, lalu sesuaikan.

Lakukan skrining sebelum memberi saran

Tanyakan dan catat:

• berat badan biasa dan saat ini, beserta tanggal;
• penurunan berat badan yang tidak disengaja;
• asupan selama pekan terakhir dan alasan penurunannya;
• kesulitan mengunyah atau menelan;
• mual, muntah, diare, sembelit, nyeri, atau cepat kenyang;
• luka, infeksi, operasi, kanker, atau kondisi lain dengan kebutuhan tinggi;
• edema atau pergeseran cairan yang dapat menyembunyikan penurunan berat badan;
• kemampuan berbelanja, menyiapkan makanan, dan makan sendiri setelah pulang.

Panduan nutrisi klinis Tiongkok menyerukan skrining nutrisi pasien rawat inap, terutama pasien lanjut usia, bedah, kanker, dan ICU serta orang dengan asupan rendah baru-baru ini; panduan tersebut menyatakan bahwa skrining awal umumnya dilakukan dalam 24 jam setelah masuk rumah sakit, dengan penilaian formal bila risiko ditemukan [1].

Tanyakan alat apa yang digunakan, hasilnya, dan kapan akan diulang. BMI normal atau tinggi tidak menyingkirkan kehilangan otot atau asupan yang tidak memadai.

Lewati tiga gerbang sebelum pemberian makan oral

Gerbang 1: Apakah pasien sadar dan mampu melindungi jalan napas? Batuk baru, suara basah, tersedak, makanan tertahan di pipi, gejala dada berulang, atau perubahan neurologis memerlukan penilaian menelan, bukan pemberian makan coba-coba.

Gerbang 2: Apakah saluran cerna dapat digunakan? Jawabannya bergantung pada operasi, fungsi usus, risiko sumbatan/kebocoran, muntah, dan rencana klinis. Bising usus saja tidak boleh menjadi surat izin buatan pasien sendiri.

Gerbang 3: Apakah ada prosedur atau pembatasan? Puasa untuk anestesi, pemeriksaan, risiko aspirasi, pengelolaan glukosa, dialisis, gangguan elektrolit, atau pembatasan cairan dapat sementara mengubah rute dan jumlah.

Ketika semua gerbang terbuka, asupan oral dini sering diutamakan setelah operasi, tetapi harus disesuaikan dengan prosedur dan toleransi. Pedoman nutrisi bedah ESPEN menjelaskan pemberian makan oral dini sebagai cara yang diutamakan bagi banyak pasien bedah [2]. Ini bukan izin untuk mengabaikan pembatasan dokter bedah atau tim penanganan menelan.

Pisahkan tekstur, kepadatan zat gizi, dan preferensi

Ini adalah tiga keputusan berbeda:

• tekstur dan konsistensi cairan: dipilih demi keselamatan menelan dan mekanis;
• kepadatan zat gizi: energi, protein, mikronutrien, dan volume per porsi;
• preferensi dan budaya: makanan yang benar-benar akan diterima pasien dalam batas resep.

Menghaluskan makanan yang tidak aman dengan blender tidak otomatis menghasilkan tekstur menelan yang tervalidasi. Sebaliknya, makanan yang aman secara medis tetapi tidak pernah dimakan pasien tidak memberikan nutrisi.

Gunakan catatan asupan yang menyatakan apa yang dikonsumsi, bukan hanya apa yang disajikan. Catat hambatan seperti nyeri, bau, mual, mulut kering, sariawan, kelelahan, ketidakmampuan membuka kemasan, gangguan akibat puasa, atau makanan yang tiba selama pemeriksaan.

Pilih rute efektif yang paling ringan bebannya

NICE menganjurkan penilaian terkoordinasi terhadap pilihan oral, enteral, dan parenteral serta peninjauan berkala atas indikasi, rute, risiko, manfaat, dan sasaran [3]. Selang atau kantong IV tidak otomatis merupakan “nutrisi yang lebih kuat.” Setiap rute memiliki komplikasi, kebutuhan pemantauan, dan rencana transisi.

Untuk suplemen, catat produk, volume, kontribusi zat gizi, waktu, dan apakah menggantikan atau menambah makanan. Untuk pemberian melalui selang, tanyakan pemeriksaan posisi selang, formula, laju, pembilasan air, pencegahan aspirasi, penghentian sementara, dan kompatibilitas obat. Untuk nutrisi parenteral, tanyakan akses sentral atau perifer mana yang digunakan, bagaimana glukosa/elektrolit/fungsi hati dipantau, dan pencapaian apa yang memungkinkan pengurangan tingkat dukungan.

Buat neraca keseimbangan cairan

Hitung semua masukan:

• minuman dan makanan dengan kandungan cairan yang cukup besar;
• cairan IV pemeliharaan, bolus, dan pembawa obat;
• formula enteral dan pembilasan selang;
• produk darah dan infus nutrisi.

Hitung keluaran dan kehilangan yang relevan:

• urine;
• muntah atau diare;
• drain, stoma, atau fistula;
• demam, keringat, dan kehilangan lain yang diperkirakan secara klinis.

Kemudian interpretasikan keseimbangan bersama tren berat badan, tekanan darah, edema, pernapasan, fungsi ginjal, natrium, dan elektrolit lain. Pedoman cairan IV dewasa NICE mengharuskan penilaian dan penilaian ulang, bukan rumus tetap yang terlepas dari status klinis [4].

Mulut kering tidak selalu sama dengan dehidrasi seluruh tubuh, dan pembengkakan tidak menjamin volume sirkulasi yang memadai. Pasien dengan penyakit jantung, ginjal, atau hati mungkin memerlukan pembatasan. Jangan pernah mempercepat IV, meningkatkan pembilasan selang, atau memaksakan minuman secara mandiri untuk memenuhi target internet.

Identifikasi risiko refeeding sebelum pemberian makan untuk “mengejar ketertinggalan”

Seseorang yang makan sedikit selama beberapa hari, kehilangan banyak berat badan, atau memiliki kalium, fosfat, atau magnesium rendah mungkin memerlukan dimulainya kembali asupan secara bertahap. Masalah refeeding dapat melibatkan pergeseran cairan, kelainan elektrolit, dan dampak buruk pada jantung atau neurologis.

NICE memberikan kriteria risiko tinggi yang eksplisit dan merekomendasikan penanganan oleh tenaga terlatih, pengenalan secara hati-hati, serta pemantauan klinis/biokimia [3]. ASPEN juga menerbitkan rekomendasi konsensus untuk sindrom refeeding [5]. Pasien atau keluarga tidak seharusnya merancang rencana tinggi kalori untuk mengejar ketertinggalan dari suplemen saja.

Tanyakan:

• Apakah risiko refeeding didokumentasikan?
• Elektrolit dan glukosa mana yang diperiksa, dan seberapa sering?
• Apakah penggantian vitamin diperlukan?
• Berapa laju awal dan aturan peningkatan yang diresepkan?
• Pembengkakan, sesak napas, kelemahan, kebingungan, atau gejala irama jantung seperti apa yang memerlukan peninjauan mendesak?

Ubah “lebih banyak protein” menjadi resep klinis

Kebutuhan protein dan energi bergantung pada dasar berat badan yang digunakan, penyakit, luka, fungsi ginjal/hati, dialisis, aktivitas, dan tujuan pengobatan. Mintalah ahli gizi atau tim klinis memberikan rentang target dan perbandingannya dengan asupan saat ini.

Jangan menyimpulkan status nutrisi dari albumin serum saja; peradangan, penyakit, dan keadaan cairan memengaruhi nilai laboratorium. Gunakan penilaian yang lebih luas: asupan, riwayat berat badan, temuan fisik, fungsi, perkembangan luka, dan konteks metabolik.

Lebih banyak tidak selalu lebih baik. Suplemen pekat dapat memperburuk rasa kenyang, diare, atau pengendalian glukosa. Produk tinggi protein mungkin tidak sesuai tanpa penyesuaian pada sebagian kondisi. Bubuk herbal dan suplemen impor dapat berinteraksi dengan obat atau menduplikasi vitamin dan mineral; serahkan label bahan untuk ditinjau.

Tangani gejala yang menghambat asupan

Instruksi nutrisi gagal ketika hambatan tidak ditangani. Pasangkan setiap hambatan dengan penanggung jawab:

Jangan menutupi muntah menetap, perut kembung, nyeri berat, atau tersedak hanya dengan mengganti rasa. Hal-hal ini mungkin memerlukan penilaian ulang klinis.

Pastikan makanan dari luar tetap sesuai rencana perawatan

Konfirmasikan aturan bangsal untuk pengiriman, pendinginan, pemanasan ulang, alergi, isolasi, dan diet terapeutik. Lima Kunci untuk Pangan yang Lebih Aman dari WHO menekankan kebersihan, pemisahan makanan mentah dan matang, memasak hingga matang menyeluruh, suhu aman, serta air/bahan yang aman [6]. Pasien dengan gangguan imun mungkin menerima pembatasan tambahan khusus rumah sakit.

Beri label makanan dengan identitas pasien dan waktu, simpan sesuai petunjuk, dan buang ketika keamanannya tidak dapat diverifikasi. Makanan kesukaan tidak boleh mengesampingkan tekstur menelan, pembatasan cairan, instruksi puasa, atau aturan pengendalian infeksi.

Pulang dengan rencana transisi yang terukur

Sebelum pulang, rencana tertulis harus mencakup:

1. rute dan tekstur yang aman;
2. target atau pembatasan makanan/cairan;
3. resep suplemen/formula dan durasi;
4. perawatan selang/kateter dan perlengkapan, jika ada;
5. rencana gejala dan penanganan usus;
6. pemantauan—berat badan, asupan, urine, glukosa, atau laboratorium sesuai relevansi;
7. nama ahli gizi/penanggung jawab klinis dan tanggal peninjauan;
8. kriteria untuk mengurangi atau menghentikan dukungan;
9. tanda bahaya dan kontak mendesak.

Jika produk berbeda antara Tiongkok dan negara asal, terjemahkan spesifikasi zat gizinya, bukan hanya mereknya. Serah terima lintas negara harus menyebut kalori/kepadatan energi, protein, volume, serat, elektrolit, dan rute agar tim di negara asal dapat menemukan padanan yang sesuai.

Penyangkalan medis: Artikel ini memberikan informasi nutrisi dan hidrasi umum, bukan resep individu. Rute pemberian nutrisi, tekstur, volume cairan, penggantian elektrolit, dan dukungan nutrisi memerlukan penilaian klinis. Tersedak, muntah menetap, gejala perut berat, kesulitan bernapas, kebingungan, atau perburukan cepat memerlukan peninjauan mendesak.

Tanya Jawab

Haruskah setiap pasien yang sedang pulih minum banyak air?

Tidak. Kebutuhan cairan bergantung pada asupan oral/IV, kehilangan, fungsi ginjal/jantung/hati, natrium, dan rencana perawatan. Sebagian pasien memerlukan pembatasan. Tanyakan target harian total dan apa yang sudah diberikan melalui rute IV atau selang.

Kapan pasien boleh makan setelah operasi?

Ini bergantung pada kesadaran, keselamatan menelan, prosedur, fungsi saluran cerna, dan pembatasan khusus. Asupan dini umum dalam banyak jalur, tetapi hanya tim bedah dan anestesi yang bertanggung jawab yang dapat mengizinkan rute dan waktunya.

Apakah minuman nutrisi oral sama dengan makanan?

Belum tentu. Minuman tersebut dapat melengkapi atau menggantikan sebagian asupan bergantung pada komposisi dan resepnya. Catat kontribusi zat gizi yang sebenarnya, volume, dan waktu, serta konfirmasikan apakah harus dikonsumsi di antara waktu makan atau sebagai pengganti makanan.

Mengapa memulai kembali makanan dapat berbahaya setelah asupan sangat rendah?

Pemberian makan cepat dapat memicu pergeseran cairan dan elektrolit terkait refeeding pada pasien berisiko tinggi. Tim dapat memulai secara bertahap, memberikan vitamin, dan memantau fosfat, kalium, magnesium, glukosa, serta status klinis.

Informasi nutrisi apa yang harus dibawa pulang?

Kirim rute/tekstur aman, asupan terbaru dan tren berat badan, pembatasan, rentang target, spesifikasi suplemen atau formula, rincian selang/kateter, rencana pemantauan, gejala yang belum terselesaikan, dan nama dokter tindak lanjut.

Sumber

1. Komisi Kesehatan Nasional — Panduan Pembangunan dan Pengelolaan Departemen Nutrisi Klinis
2. Perhimpunan Nutrisi Klinis dan Metabolisme Eropa — Pedoman Praktis: Nutrisi Klinis dalam Pembedahan
3. Institut Nasional untuk Keunggulan Kesehatan dan Perawatan — Dukungan Nutrisi untuk Dewasa (CG32)
4. Institut Nasional untuk Keunggulan Kesehatan dan Perawatan — Terapi Cairan Intravena pada Orang Dewasa di Rumah Sakit
5. Perhimpunan Nutrisi Parenteral dan Enteral Amerika — Pustaka Praktik Klinis, Konsensus Sindrom Refeeding
6. Organisasi Kesehatan Dunia — Manual Lima Kunci untuk Pangan yang Lebih Aman