Stimulasi Otak Dalam | Kelayakan, Operasi, dan Pemrograman

Evaluasi DBS berdasarkan diagnosis, gejala, sasaran, risiko bedah, pemrograman, perangkat keras, keamanan MRI, dan dukungan lintas negara jangka panjang.

Poin penting

Stimulasi otak dalam (DBS) merupakan terapi implan yang dapat disesuaikan untuk gejala tertentu; terapi ini bukan penyembuh dan tidak menghentikan neurodegenerasi.[1]
Kelayakan bersifat spesifik terhadap diagnosis. Penyakit Parkinson, tremor esensial, distonia, dan epilepsi memerlukan bukti klinis, sasaran, serta ukuran hasil yang berbeda.
Untuk penyakit Parkinson, respons levodopa yang bermanfaat, fluktuasi motorik yang mengganggu, diskinesia, atau tremor refrakter tertentu sering penting. Demensia, penyakit psikiatri tak terkendali, parkinsonisme atipikal, dan gejala yang kecil kemungkinannya merespons dapat mengubah pertimbangan.[1][2]
Operasi tidak menyelesaikan terapi ketika elektroda dan generator pulsa sudah ditanamkan. Pemrograman, penyesuaian obat, pemeriksaan luka, dan rehabilitasi merupakan bagian pengobatan.
Sasaran, sisi, model elektroda, jenis baterai, dan platform pemrograman harus didokumentasikan. Semuanya memengaruhi manfaat yang diharapkan, efek merugikan, ketentuan MRI, dan lokasi tindak lanjut.
Pasien internasional harus menemukan pusat pemrograman yang kompatibel di negara asal sebelum operasi, bukan setelah masalah pengaturan pertama atau baterai habis.

Panduan lengkap

DBS sering disebut “alat pacu otak”, tetapi perbandingan itu tidak lengkap. Sistem biasanya mencakup satu atau lebih elektroda pada sasaran otak tertentu, kabel ekstensi di bawah kulit, dan generator pulsa implan di dada atau perut. Pengaturan listrik dapat diubah, tetapi penyakit biologis, lokasi elektroda, dan fungsi pasien tetap menetapkan batas.[1]

Konsultasi DBS yang baik dimulai dengan inventaris gejala dan rencana layanan jangka panjang. Pemasangan implan yang berhasil secara teknis tetap dapat mengecewakan ketika gejala yang disasar keliru atau tidak ada orang dekat rumah pasien yang dapat memprogram perangkat.

Tetapkan diagnosis sebelum membahas sasaran

DBS digunakan untuk beberapa kondisi, tetapi satu label tidak menghasilkan satu jalur.

Penyakit Parkinson: tujuannya biasanya mengurangi kekakuan, kelambatan, tremor, waktu “off”, atau diskinesia mengganggu yang responsif terhadap obat. DBS tidak secara andal memperbaiki setiap masalah berjalan, bicara, menelan, atau kognitif dan tidak menghentikan progresi penyakit.[1][2]
Tremor esensial: hasil yang penting bersifat fungsional—minum, menulis, makan, berpakaian, atau bekerja—bukan hanya skor tremor yang lebih rendah. Pastikan terlebih dahulu sindrom tremor dan pengobatan nonbedah yang memadai.
Distonia: pola, penyebab, distribusi, deformitas menetap, nyeri, serta obat atau toksin botulinum sebelumnya penting. Respons dapat muncul bertahap, bukan segera.
Epilepsi: DBS merupakan pilihan modulasi jaringan saraf untuk epilepsi resistan obat tertentu, tidak sama dengan mengangkat fokus kejang yang dapat dilokalisasi dengan aman.[1]
Indikasi lain: status regulasi dan bukti dapat berbeda menurut negara dan perangkat. “DBS disetujui” tidak lengkap tanpa kondisi, sistem, dan yurisdiksi.

NICE merekomendasikan seleksi multidisiplin untuk penyakit Parkinson serta tremor atau distonia.[3][4] Tim harus mencakup klinisi yang dapat mendiagnosis gangguan, memasang sistem, memprogramnya, menilai kognisi dan suasana hati, serta menangani rehabilitasi.

Ubah gejala menjadi tujuan terapi yang terukur

“Berjalan lebih baik” atau “lebih sedikit gemetar” terlalu kabur untuk persetujuan. Catat dua atau tiga prioritas dalam istilah yang dapat diamati: menit waktu off yang mengganggu, kemampuan minum dari cangkir, postur distonik yang nyeri, jatuh, waktu untuk berpakaian, atau frekuensi kejang yang mengganggu.

Untuk penyakit Parkinson, buat catatan obat dan gejala serta bandingkan pemeriksaan kondisi praktis “off” yang ditentukan dengan pemeriksaan “on” setelah obat dopaminergik. Respons levodopa yang bermanfaat sering memprediksi ciri motorik yang dapat merespons DBS, meskipun tremor resistan obat dapat menjadi pengecualian.[1] Penilaian harus memisahkan:

bradikinesia dan kekakuan;
tremor istirahat, aksi, dan postural;
diskinesia dan fluktuasi motorik;
pembekuan gerak dan keseimbangan dalam kondisi on serta off;
bicara dan menelan;
kognisi, halusinasi, masalah kontrol impuls, dan suasana hati; serta
nyeri, tidur, gejala otonom, dan beban pendamping.

NICE menyarankan agar DBS tidak digunakan ketika gejala Parkinson sudah cukup terkendali dengan terapi medis terbaik, dan merekomendasikan pertimbangannya pada penyakit lanjut yang belum cukup terkendali meskipun sudah menggunakan terapi medis terbaik.[2] Infus obat dan pilihan lanjutan lain harus dibandingkan, bukan disajikan sebagai kegagalan yang harus mendahului operasi.

Kenali alasan untuk menunda, mengoptimalkan, atau memilih strategi lain

Usia saja bukan batas universal. Kerapuhan, kognisi, kestabilan psikiatri, jatuh, risiko medis, diagnosis, dan perkiraan tahun perawatan perangkat lebih informatif.

Tim harus menyelidiki:

demensia atau pola penurunan kognitif yang dapat memperburuk kemandirian;
depresi yang belum ditangani, psikosis, kecenderungan bunuh diri, atau gangguan kontrol impuls yang tidak stabil;
parkinsonisme atipikal atau sekunder;
gejala aksial, bicara, atau menelan berat yang tetap buruk bahkan dalam kondisi obat terbaik;
hipertensi tak terkendali, infeksi aktif, masalah pembekuan, atau ketidakmampuan mengelola terapi antitrombotik dengan aman;
integritas kulit buruk atau infeksi perangkat implan sebelumnya;
ketidakmampuan menghadiri pemrograman atau mengoperasikan/mengisi ulang sistem yang dipilih; serta
tujuan yang bergantung pada gejala yang kecil kemungkinannya merespons.

NINDS mencatat bahwa orang dengan tanda demensia merupakan kandidat DBS yang kurang baik dan sebagian besar orang tetap menggunakan sejumlah obat setelah operasi.[1] Keputusan “belum untuk saat ini” harus menyebutkan apa yang dapat dioptimalkan dan kapan kelayakan akan ditinjau kembali.

Pilih sasaran berdasarkan pertimbangan manfaat dan kerugian, bukan tren

Sasaran bervariasi menurut diagnosis dan profil gejala. Pada penyakit Parkinson, nukleus subtalamikus (STN) dan globus pallidus internus (GPi) umum digunakan; jalur tremor dapat ditangani melalui sasaran talamus atau terkait; distonia sering menggunakan sasaran pallidal; epilepsi menggunakan sasaran jaringan saraf berbeda. Nama sasaran saja bukan tanda mutu.

Minta forum tim menjelaskan:

mengapa sasaran ini sesuai dengan diagnosis dan gejala prioritas;
satu sisi atau keduanya, dan apakah direncanakan beberapa tahap;
bagaimana kognisi, suasana hati, bicara, berjalan, dan tujuan pengurangan obat memengaruhi pilihan;
sasaran alternatif mana yang dipertimbangkan;
perbaikan apa yang dianggap berhasil; serta
efek merugikan apa yang akan mendorong pemrograman ulang atau revisi.

Pasien harus menerima sasaran dan sisi secara tertulis sebelum persetujuan. Istilah pemasaran seperti DBS adaptif, terarah, atau dengan pengindraan menggambarkan kemampuan teknis; istilah itu tidak mengesampingkan seleksi dan penempatan elektroda.

Pahami operasi sebagai rangkaian pemeriksaan ketepatan dan keselamatan

Operasi DBS dapat dilakukan dalam keadaan sadar, tertidur dengan anestesi umum, atau menggunakan kedua pendekatan. Bingkai stereotaktik, platform yang dipasang pada tulang, atau panduan robotik dapat digunakan. Pencitraan merencanakan lintasan yang menghindari pembuluh darah dan mencapai sasaran yang dituju. Sebagian pusat merekam sinyal saraf atau melakukan stimulasi uji; praktik berbeda menurut sasaran dan teknik.

Generator pulsa dapat dipasang pada hari yang sama atau tahap kedua. Tanyakan rencana untuk:

MRI/CT praoperasi dan penggabungan citra;
antibiotik dan pencegahan infeksi;
pengelolaan antikoagulan dan antiplatelet;
tahap sadar dibandingkan tertidur dan cara menguji gejala;
konfirmasi posisi akhir elektroda;
penanganan perdarahan, kejang, kebingungan, atau defisit baru;
kantong generator dan jalur ekstensi; serta
pencitraan segera pascaoperasi dan observasi neurologis.

Risiko penting mencakup perdarahan intrakranial atau stroke, infeksi, kejang, salah posisi elektroda, kebocoran cairan serebrospinal, kebingungan, perubahan suasana hati atau kognitif, kemunduran berjalan atau bicara, efek merugikan stimulasi, serta kemudian kerusakan perangkat keras, perpindahan, erosi kulit, atau kegagalan baterai.[1][4] Risiko individual bergantung pada kesehatan, teknik, dan sistem.

Perlakukan pemrograman awal sebagai rehabilitasi, bukan upacara menyalakan

Perangkat sering diprogram setelah pemulihan awal pascaoperasi. Perbaikan sementara akibat efek “mikrolesi” bedah dapat memudar, sehingga hari pertama yang baik bukan pengaturan akhir.

Pemrograman mengubah pemilihan kontak, arus atau tegangan, lebar pulsa, frekuensi, dan terkadang konfigurasi terarah. Klinisi menyeimbangkan manfaat gejala dengan kesemutan, tarikan, penglihatan ganda, perubahan bicara, gangguan keseimbangan, diskinesia, atau efek suasana hati. Menemukan program stabil dapat memerlukan kunjungan berulang selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan.[1]

Bawa ukuran fungsi yang sama pada setiap kunjungan. Catat:

program aktif dan parameter tepatnya;
kondisi obat selama pengujian;
manfaat menurut gejala dan waktu dalam sehari;
efek merugikan terkait stimulasi;
tingkat baterai atau kinerja pengisian ulang; serta
perubahan berikutnya dan berapa lama mengujinya.

Obat harus diubah secara terencana, bukan dihentikan mendadak karena stimulasi sudah dimulai. Fisioterapi, terapi okupasi, serta perawatan bicara atau menelan mungkin tetap dibutuhkan; DBS dapat membuat latihan lebih mungkin dilakukan, tetapi tidak mengajarkan gerakan.

Ketahui tanggung jawab perangkat keras seumur hidup

Generator yang tidak dapat diisi ulang perlu diganti ketika habis; perangkat isi ulang memerlukan rutinitas yang dapat dilakukan pasien secara andal. Umur baterai bergantung pada sistem dan penggunaan energi, sehingga interval penggantian universal menyesatkan.

Pasien harus membawa kartu implan dan menyimpan salinan digital yang memuat produsen, nama model lengkap, pengenal elektroda dan ekstensi, informasi serial, lokasi implan, tanggal pemasangan, dan kontak perawat. Sediakan alat pemrogram pasien dan pengisi daya selama perjalanan, dengan adaptor daya serta petunjuk yang sesuai.

Gejala baru dapat berasal dari penyakit, obat, pemrograman, atau perangkat keras. Hilangnya manfaat mendadak, sengatan tak terduga, ketidakmampuan berkomunikasi dengan perangkat, kegagalan pengisian daya, kemerahan, keluarnya cairan, pembengkakan, atau penipisan kulit sepanjang sistem memerlukan kontak segera. Demam dengan perubahan luka atau defisit neurologis baru memerlukan penilaian mendesak.

Jangan pernah menebak tentang MRI atau prosedur berbasis energi lain

“MRI kompatibel DBS” bukan izin umum. Kelayakan MRI bergantung pada seluruh sistem implan, konfigurasi elektroda, komponen yang ditinggalkan, wilayah anatomis pemindaian, kekuatan pemindai, koil, batas absorpsi spesifik, pengaturan perangkat, dan pemantauan. FDA menyarankan agar implan dengan status tak diketahui diperlakukan sebagai MR Unsafe; MR Conditional berarti aman hanya jika ketentuan pada label terpenuhi.[5]

Sebelum MRI apa pun, tim radiologi harus mengidentifikasi sistem yang tepat dan menggunakan ketentuan produsen terkini. Bawa kartu implan dan dapatkan lembar kelayakan atau laporan perangkat. CT umumnya dapat dilakukan jika diperlukan secara klinis, tetapi tim radiologi dan DBS harus mengetahui neurostimulator serta mengikuti tindakan pencegahan terkait.[6]

Diatermi dan sebagian prosedur listrik, magnetik, radiasi, atau bedah dapat merusak sistem atau memanaskan jaringan. Tim gigi dan medis harus diberi tahu tentang implan sebelum pengobatan. Jangan mengandalkan “matikan saja” sebagai solusi keselamatan universal.

Bangun tindak lanjut lintas negara sebelum memilih perangkat

Platform pemrograman dan dukungan klinis tidak otomatis dapat dipertukarkan antarprodusen atau negara. Sebelum operasi di Tiongkok, dapatkan konfirmasi tertulis dari pusat di negara asal bahwa mereka dapat memprogram model persis yang diusulkan dan menangani komplikasinya. Perjelas siapa yang membayar pemrograman, saran jarak jauh, aksesori cadangan, penggantian baterai, dan revisi bedah.

CDC merekomendasikan pengaturan tindak lanjut sebelum perjalanan medis serta memperoleh rekam medis lengkap dalam bahasa Inggris.[7] Paket kepulangan harus mencakup:

diagnosis, skor awal, dan tujuan yang dicatat;
kesimpulan kelayakan multidisiplin dan alternatif yang dipertimbangkan;
sasaran, sisi, lintasan, dan citra lokalisasi elektroda pascaoperasi;
laporan operasi dan komplikasi apa pun;
produsen dan model tepat untuk elektroda, ekstensi, generator, dan alat pemrogram;
dokumentasi ketentuan MRI untuk konfigurasi lengkap;
pengaturan awal dan saat ini beserta riwayat pemrograman;
daftar obat generik dan rencana penyesuaian;
petunjuk luka, aktivitas, perjalanan udara, dan keadaan darurat; serta
tanggal pemrograman, pemeriksaan baterai, dan evaluasi neurologis.

Pertanyaan praktisnya bukan hanya “Bisakah pusat ini memasang DBS?” Melainkan “Bisakah pasien ini hidup aman dengan sistem persis ini selama bertahun-tahun?”

Penafian medis: Artikel ini memberikan edukasi umum. Artikel ini tidak dapat mendiagnosis gangguan gerak atau epilepsi, memilih sasaran atau perangkat DBS, menilai risiko bedah, memprogram stimulasi, atau menentukan keamanan MRI. Kelemahan baru, sakit kepala berat, kejang, kebingungan, demam dengan perubahan luka, atau kemunduran akut lain memerlukan penilaian setempat segera.

Pertanyaan Umum

Apakah DBS menyembuhkan penyakit Parkinson?

Tidak. DBS dapat memperbaiki gejala motorik dan fluktuasi tertentu, tetapi tidak menghentikan proses neurodegeneratif yang mendasarinya.[1] Bicara, keseimbangan, kognisi, dan gejala lain dapat merespons berbeda atau terus memburuk.

Apakah respons levodopa diperlukan sebelum DBS untuk Parkinson?

Respons obat yang jelas sering membantu memprediksi manfaat untuk kelambatan dan kekakuan, sedangkan sebagian tremor resistan obat masih dapat merespons. Tim harus melakukan penilaian on/off terstruktur dan memastikan diagnosis, bukan menerapkan satu batas persentase secara membabi buta.

Dapatkah pengaturan DBS diselesaikan sebelum pasien internasional pulang?

Biasanya hanya program awal yang dapat ditetapkan. Pembengkakan dan efek mikrolesi berubah, obat disesuaikan, dan pengaturan berbeda memerlukan pengujian dalam kehidupan nyata. Beberapa kunjungan pemrograman selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan lazim dilakukan.[1]

Dapatkah setiap orang dengan DBS menjalani MRI?

Tidak. Hanya sistem lengkap MR Safe atau MR Conditional yang boleh memasuki MRI sesuai ketentuan label tepatnya; implan yang belum diidentifikasi atau diverifikasi harus diperlakukan sebagai MR Unsafe.[5] Tim radiologi dan DBS harus memeriksa model serta konfigurasi.

Rekam medis apa yang paling penting setelah DBS di luar negeri?

Simpan sasaran dan sisi, citra lokasi elektroda, laporan operasi, model serta pengenal lengkap komponen, kartu implan, ketentuan MRI, pengaturan saat ini dan sebelumnya, informasi baterai, rencana obat, serta kontak pemrograman kompatibel di negara asal.

Stimulasi Otak Dalam: Kelayakan, Operasi, dan Tindak Lanjut