Взаимодействия растительных средств и лекарств: составьте полный список продуктов

Узнайте, как растения и добавки могут менять действие рецептурных лекарств, какие сочетания требуют срочной проверки и какие сведения, кроме названия продукта, нужны фармацевтам.

Главное

«Растительное», «традиционное», «пищевое» и «добавка» не означают фармакологической неактивности. Средство может изменять концентрацию лекарства, усиливать его эффекты или обладать собственной токсичностью.
Важен конкретный продукт. Обиходные названия могут обозначать разные виды; экстракты имеют разную концентрацию; многокомпонентные составы и партии могут быть неэквивалентны.
Принесите упаковку или чёткие фотографии, а не только переведённое название растения. Запишите состав, производителя, содержание действующих веществ, дозу, частоту, причину приёма, дату начала и последнюю дозу.
Взаимодействия требуют наиболее срочного пересмотра, если лекарства имеют узкий терапевтический диапазон либо защищают трансплантат, предотвращают тромбы или судороги, лечат рак/ВИЧ, контролируют ритм или вызывают седацию.
Не применяйте универсальное интернет-правило «отменить все травы на две недели». Операция, беременность, болезни печени или почек и лечение рака требуют совета по конкретному средству и письменного решения об отмене/возобновлении.
Отсутствие в сервисе проверки взаимодействий не доказывает безопасность. Для многих пар «растительное средство — лекарство» доказательства ограничены, продукты различаются, а значимый компонент может быть неясен [1][2].

Полное руководство

Пациент может тщательно сообщить обо всех рецептурных лекарствах, но забыть чай для сна, концентрированный экстракт из интернета, традиционный состав, назначенный в другом месте, и порошок, добавляемый в завтрак. Пропуск редко бывает намеренным. Многие не считают эти продукты «лекарствами». Однако с точки зрения фармакологии организм не сортирует проглоченные вещества по отделу магазина, где они куплены.

Полезный разговор — не «Хороши травы или плохи?», а: что именно это за продукт, какое воздействие он создаёт, на какое лекарство или состояние может повлиять и какое решение нужно принять сейчас?

Сначала определите, какой продукт используется на самом деле

В разных странах одинаковая на вид капсула может регулироваться как рецептурное традиционное лекарство, безрецептурный препарат, оздоровительный пищевой продукт, пищевая добавка или обычная пища. Для этих категорий действуют разные стандарты, и при пересечении границ они не переносятся вместе с продуктом.

В США FDA не одобряет пищевые добавки по безопасности и эффективности до начала продаж; за безопасность и соответствующую требованиям маркировку отвечают компании, а значительная часть регуляторных действий происходит после выхода на рынок [3]. В Китае маркировка оздоровительных пищевых продуктов должна указывать, что продукт не заменяет лекарства, и не может заявлять о профилактике или лечении болезней [4]. Ни один факт не означает, что каждый продукт небезопасен. Оба означают, что слово «добавка» не доказывает прохождения предрыночной проверки, аналогичной лекарственной, или пригодности для конкретного пациента.

Не объединяйте следующие разные средства под названием «китайские травы» или «витамины»:

назначенный многотравный состав или сырьё для отвара;
стандартизированный экстракт одного растения;
витамин или минерал в пищевой либо высокой дозе;
концентрированный экстракт чая в отличие от напитка, употребляемого как пища;
настойки, порошки, жевательные пастилки, масла и наружные средства;
пробиотики, грибы, продукты пчеловодства или традиционные продукты животного происхождения;
средства, продаваемые для похудения, улучшения сексуальных возможностей, бодибилдинга, сна или «детокса».

Продукты последней группы заслуживают особой проверки, поскольку на некоторых рынках добавок документированы незаявленные фармацевтические ингредиенты и загрязнения [5].

Полезный список определяет содержимое конкретного флакона, а не только растение

Для каждого безрецептурного средства зафиксируйте:

точное название на исходном языке и любой перевод;
все указанные компоненты и количество на единицу или порцию;
латинское ботаническое название и часть растения, если указаны;
соотношение экстракции или стандартизацию, если указаны;
производителя, страну, регистрационный/учётный номер и партию;
форму: таблетка, капсула, чай, гранулы, отвар, настойка, масло или наружное средство;
фактическую дозу и частоту, а не лишь рекомендацию на этикетке;
причину использования, дату начала и последнюю дозу;
кто рекомендовал и где приобретено;
любые симптомы, лабораторные изменения или пользу, замеченные после начала.

Сфотографируйте все стороны упаковки при хорошем освещении, включая состав и партию. Для состава, выданного клиникой, запросите рецепт с каждым компонентом и дозой. Если пакет без этикетки, прямо скажите об этом; не пытайтесь определить содержимое по цвету или запаху.

Переведённого обиходного названия недостаточно. Например, «женьшень» может обозначать разные виды Panax или продукты, ботанически не являющиеся женьшенем. Нельзя считать, что чашка заваренного чая и концентрированный экстракт создают одинаковое воздействие.

Взаимодействия происходят несколькими путями

Врачи и фармацевты ищут как минимум пять видов проблем.

Изменение концентрации лекарства. Растительное средство может индуцировать или ингибировать метаболические ферменты либо транспортёры, изменяя всасывание, расщепление или выведение. Зверобой индуцирует ферменты цитохрома P450 и кишечный P-гликопротеин; клинически значимые взаимодействия документированы с циклоспорином, варфарином, пероральными контрацептивами, дигоксином, некоторыми препаратами от ВИЧ и некоторыми противоопухолевыми лекарствами [2][6]. Опасность может заключаться в неэффективности лечения, а не в очевидном побочном эффекте.

Сложение фармакологических эффектов. Несколько продуктов могут действовать в одном направлении: усиливать седацию, склонность к кровотечению, снижение глюкозы, снижение давления, стимуляцию или серотониновую активность. Убедительность доказательств различается по продуктам. Теоретическое опасение или описание случая нельзя представлять как равноценное взаимодействию, установленному в контролируемом клиническом исследовании.

Органная токсичность. Продукт может самостоятельно повреждать печень или почки, а затем затруднять переносимость или выведение назначенного лекарства. «Взаимодействие не найдено» не исключает прямой токсичности.

Искажение лабораторных анализов. Биотин и другие добавки могут искажать некоторые лабораторные исследования. Результат, не соответствующий клинической картине, должен стать поводом проверить добавки, время приёма и метод анализа до принятия важного решения.

Несоответствие продукта. Этикетка может быть неполной, вид растения — подменённым, а концентрация — переменной. NCCIH отмечает, что некоторые коммерческие добавки гидрастиса содержали мало гидрастиса и незаявленные ингредиенты; гидрастис также ингибирует важные метаболические ферменты и снижал экспозицию метформина в исследовании у людей [2][7].

Доказательства следует оценивать по уровню, а не превращать в вирусный список «никогда не сочетать»

Оценка взаимодействия должна указывать, на чём она основана:

фармакокинетические данные у людей или данные о клинических исходах;
инструкция продукта или официальное регуляторное предупреждение;
повторные описания случаев с правдоподобной временной связью;
только лабораторные данные или исследования на животных;
теоретическое наложение эффектов без клинического подтверждения;
отсутствие пригодных доказательств, означающее неопределённость, а не доказанное отсутствие.

Это различие важно. NCCIH сообщает о документированном высоком риске взаимодействий зверобоя, но о противоречивых или неубедительных данных для некоторых предполагаемых взаимодействий азиатского женьшеня [2]. Утверждать пациенту, что каждый продукт женьшеня «вызовет кровотечение», — преувеличение доказательств. Точнее и безопаснее сказать, что нужно проверить конкретный продукт и одновременно принимаемый антикоагулянт.

Равным образом фраза «Я принимаю это годами без проблем» не исключает взаимодействия после добавления нового противоопухолевого препарата, антикоагулянта или анестетика. И наоборот, отметка в базе взаимодействий не требует автоматически отменять полезное назначенное традиционное лекарство: команде нужно оценить продукт, дозу, доказательства и клинические альтернативы.

В первую очередь проверяйте сочетания, где небольшое изменение наиболее значимо

Разумно получить оценку фармацевта или назначающего врача в тот же день, если пациент использует растительные средства или концентрированные добавки вместе с:

варфарином, прямыми пероральными антикоагулянтами, антиагрегантами или периоперационной антикоагуляцией;
такролимусом, циклоспорином или другой иммуносупрессией после трансплантации;
пероральным противоопухолевым лечением, химиотерапией или таргетной терапией;
антиретровирусными препаратами;
противосудорожными препаратами;
дигоксином, антиаритмиками или лекарствами, удлиняющими реполяризацию сердца;
литием, антидепрессантами или несколькими серотонинергическими препаратами;
инсулином или производными сульфонилмочевины;
бензодиазепинами, опиоидами, снотворными или другими седативными средствами;
лекарствами с узким терапевтическим индексом.

NCCIH особо выделяет лекарства с узким терапевтическим индексом, такие как дигоксин, циклоспорин и варфарин, поскольку небольшое изменение концентрации может иметь серьёзные последствия [8]. Не ждите следующего планового приёма при неожиданном кровотечении, тромбозе, нарушении функции трансплантата, судорогах, тяжёлой гипогликемии, аритмии, спутанности сознания или утрате эффекта лечения.

При лечении рака нужны фактическая схема и дата лечения

«Безопасно во время химиотерапии» — не содержательная универсальная характеристика. Разные противоопухолевые лекарства используют разные ферменты и транспортёры, а лечение может также включать иммунотерапию, лучевую терапию, операцию или гормональную терапию. NCI отмечает, что добавки и растительные средства могут менять всасывание, метаболизм или выведение противоопухолевых лекарств, тогда как данные для многих сочетаний остаются ограниченными [9].

Предоставьте онкологическому фармацевту:

диагноз рака и текущую цель лечения;
международные непатентованные названия и даты циклов каждого противоопухолевого лекарства;
поле облучения или планируемую операцию, если применимо;
полную запись о продукте-добавке;
отклонения показателей печени, почек и клеток крови;
требуемое решение: продолжить, приостановить, наблюдать, заменить или избегать.

Заявления об антиоксидантах требуют той же строгости. Лабораторное обоснование не доказывает клинической пользы, а «поддерживает иммунитет» — недостаточная причина сочетать продукт с иммунотерапией. NCI утверждает, что ни для одной диеты, витамина, минерала или растительной добавки не доказана способность излечивать рак или предотвращать его возвращение [10].

Операция требует плана отмены и возобновления для конкретного продукта

Некоторые добавки могут влиять на кровотечение, давление, частоту сердечных сокращений, седацию, глюкозу или ответ на анестезию. NCCIH советует заблаговременно сообщать хирургической команде, поскольку добавки могут влиять на кровотечение или реакцию на анестетик [11].

Не применяйте самостоятельно фиксированный срок отмены ко всем продуктам. Попросите хирурга, анестезиолога и фармацевта документировать:

продукт и последнюю дозу;
причину отмены или продолжения;
точную дату отмены;
необходимый контроль или замену;
кто решает, когда возобновлять после операции.

Отмена тоже может иметь последствия. Регулярно используемое для настроения или сна средство нельзя легкомысленно отменять без знания его состава и других лекарств пациента. При экстренной операции сообщите о последней дозе; не скрывайте использование из-за несвоевременной отмены.

Никогда не пытайтесь сделать взаимодействие безопаснее, тайно меняя рецептурный препарат

При обнаружении возможного взаимодействия пациентам нельзя самостоятельно уменьшать вдвое антикоагулянт, пропускать лекарство для трансплантата, прекращать противосудорожную терапию или менять лечение рака. Вред от утраты необходимого лечения может наступить немедленно.

Клинические варианты включают:

отмену или замену необязательного растительного продукта;
изменение времени приёма лишь тогда, когда разнесение действительно может предотвратить взаимодействие;
выбор другого рецептурного лекарства;
корректировку дозы с использованием валидированного контроля концентрации лекарства или клинического контроля;
продолжение с определёнными тревожными признаками и наблюдением;
отсрочку процедуры или лечения до прекращения воздействия.

Приём растения «с интервалом в четыре часа» помогает лишь при некоторых взаимодействиях всасывания; он не предотвращает индукцию ферментов, органную токсичность или суммирование кровоточивости и седации.

При сверке между странами нужно сохранять неопределённость

Переведите состав, но сохраните фотографии исходной этикетки. Принимающий врач может знать растение по латинскому названию, но не региональную марку; домашний врач может узнать исходный состав, но не его английскую транслитерацию.

Передача информации должна различать:

подтверждённый компонент и дозу;
компонент со слов пациента без этикетки;
состав с известными компонентами, но неизвестной концентрацией;
подозреваемое взаимодействие и убедительность доказательств;
последнюю дозу и любой наблюдавшийся эффект;
согласованное решение об отмене/возобновлении и ответственного врача.

Не превращайте «неизвестно» в «безопасно» при переводе. Неполная информация о продукте — причина большей осторожности, а не пустой строки в списке лекарств.

Частые вопросы

1. Нужно ли сообщать о чаях и порошках, которые являются просто пищей?

Сообщайте о продуктах, регулярно используемых ради эффекта для здоровья, особенно концентрированных экстрактах, лечебных чаях и многокомпонентных порошках. Обычная пища, употребляемая время от времени, тоже может иметь значение при известном пищевом взаимодействии лекарства. Пусть фармацевт определит значимость по конкретному продукту и количеству.

2. Можно ли проверять взаимодействия только по английскому названию растения?

Нет. Запишите исходное название, ботаническое название при наличии, часть растения, экстракт, производителя и все компоненты. Обиходные названия и переводы могут соответствовать разным видам или составам.

3. Нужно ли отменять каждый растительный продукт за две недели до операции?

Не самостоятельно. Заранее сообщите команде и получите точный план отмены и возобновления. Риски и выведение различаются, а внезапная отмена регулярно используемого продукта тоже может требовать ведения [11].

4. Если проверка взаимодействий ничего не показывает, безопасно ли сочетание?

Не обязательно. Для многих пар данных нет, а база может не распознать региональный многотравный продукт или экстракт с переменным составом. Отсутствие записи следует документировать как неопределённость, а не доказательство безопасности [1][8].

5. Какие лекарства делают взаимодействия с растительными средствами особенно срочными?

Препараты для трансплантации, антикоагулянты, лечение рака и ВИЧ, противосудорожные средства, дигоксин/антиаритмики, лекарства от диабета и седативные средства требуют быстрой проверки. Слишком низкая или высокая экспозиция этих препаратов может иметь серьёзные последствия.

Взаимодействия растительных средств и лекарств: «натуральное» — не категория медикаментов