Обезболивающие после операции: безопасные дозы и тревожные признаки

Узнайте, как безопасно сочетать послеоперационные обезболивающие, избегать дублирования ацетаминофена, распознавать передозировку опиоидов и отличать ожидаемую боль от хирургического осложнения.

Главное

Цель — терпимая боль, позволяющая дышать, спать и безопасно двигаться, а не обязательно нулевая оценка боли.
Послеоперационный план может сочетать местную или регионарную анестезию, ацетаминофен/парацетамол, НПВП и небольшое количество короткодействующего опиоида. У каждого компонента своя задача и свои риски.
Проверяйте действующие вещества, а не торговые названия. Комбинированные опиоидные таблетки и средства от простуды уже могут содержать ацетаминофен, что создает риск случайной передозировки.
Опиоиды следует принимать только по назначению, обычно как резервное средство при боли, настолько сильной, что она нарушает повседневную активность. Алкоголь, бензодиазепины, снотворные и другие седативные средства могут опасно усиливать угнетение дыхания.
Усиление боли не всегда означает, что нужно принять больше лекарства. Новые отек, лихорадка, отделяемое из раны, одышка, отек голени, слабость, онемение или несоразмерно сильная боль требуют скорой клинической оценки.
До выписки получите письменное расписание, максимальные суточные дозы, критерии временной отмены, план снижения дозы или прекращения приема, план профилактики запора, инструкции по безопасному хранению и местный контакт для экстренной помощи.

Полное руководство

В первый вечер после операции легко ошибиться с лекарствами. Действие блокады нерва начинает ослабевать, на нескольких коробках стоят незнакомые торговые названия, а в выписке указано, что одни таблетки принимают по расписанию, другие — «по необходимости». Пациент может принять комбинированный опиоид, добавить безрецептурное средство от простуды, а затем парацетамол — не понимая, что все три средства могут содержать одно и то же действующее вещество.

Безопасное послеоперационное обезболивание начинается с единого согласованного расписания. Перед каждой дополнительной дозой необходимо задать и второй вопрос: это ожидаемая послеоперационная боль или что-то изменилось и требует оценки хирурга?

Ставьте функциональную цель, не обещайте невозможного

Боль после операции зависит от вмешательства, повреждения тканей, метода анестезии, предшествующей боли, сна, тревоги и предыдущего применения обезболивающих. Одна оценка по шкале 0–10 не отражает всего. Записывайте и интенсивность боли, и функциональные возможности:

Может ли пациент глубоко вдохнуть и откашляться согласно указаниям?
Может ли он спать достаточно долго для отдыха?
Может ли он сидеть, стоять или ходить в пределах, разрешенных хирургической командой?
Может ли он пить, есть и заниматься лечебной физкультурой?
Уменьшается ли боль после назначенного лечения и на какое время?

Цель не в том, чтобы полностью лишить тело чувствительности. Чрезмерная седация может быть опаснее остаточной болезненности. Американская коллегия хирургов определяет эффективный контроль как достаточное облегчение, позволяющее пациенту двигаться и восстанавливаться при минимуме нежелательных эффектов [1].

Мультимодальное обезболивание — это разделение задач

«Мультимодальное» означает применение лекарств и методов с разными механизмами действия, чтобы ни один препарат не выполнял всю работу. План может включать:

введение местного анестетика в рану или блокаду периферического нерва;
прием ацетаминофена/парацетамола по расписанию, когда это уместно;
НПВП или селективный ингибитор ЦОГ-2, если позволяют риски кровотечения, поражения почек, сердечно-сосудистые и специфические для операции риски;
лед, возвышенное положение, фиксацию шиной, изменение положения тела, дыхательные упражнения или другие разрешенные после операции меры;
короткодействующий опиоид при прорывной сильной боли;
дополнительные средства, подобранные для конкретных пациентов и операций.

Совместные периоперационные принципы нескольких профессиональных обществ рекомендуют индивидуальное обучение и мультимодальное обезболивание, включающее немедикаментозные меры [2]. Это не означает, что каждый пациент должен получать средства всех категорий. Реципиенту почечного трансплантата, человеку с активной язвой и пациенту после спондилодеза могут требоваться совершенно разные планы.

Уточните, какое лекарство является базовым, какое — резервным, а какое назначено против побочного эффекта, например тошноты или запора. Указание «принимать по необходимости» все равно должно определять минимальный интервал, максимум за 24 часа, показание и условие прекращения приема.

До выписки составьте единую таблицу действующих веществ

Для каждого средства запишите:

Действующее вещество	Назначение	Доза и интервал	Суточный максимум для этого пациента	По расписанию или резервно	Причина временной/полной отмены
Ацетаминофен/парацетамол	Базовое уменьшение боли и лихорадки	По назначению	Суммарно из всех средств	Обычно по расписанию или согласно указаниям	Указания из-за риска для печени, сыпь или подозрение на передозировку
НПВП/ингибитор ЦОГ-2	Боль и воспаление	По назначению	Зависит от препарата	По расписанию или согласно указаниям	Кровотечение, почечные, язвенные, сердечные риски или ограничение хирурга
Опиоид	Сильная прорывная боль	Точная доза таблеток/жидкости	Согласно рецепту	Резервно	Чрезмерная седация, замедленное дыхание или назначенная врачом отмена
Другое дополнительное средство	Для конкретного вмешательства или вида боли	Точные указания	Зависит от препарата	По-разному	Головокружение, седация или другой указанный нежелательный эффект

По возможности используйте международные непатентованные названия на английском и китайском языках. Запишите последнюю больничную дозу, чтобы не продублировать ее первой домашней. Если дозировка или лекарственная форма больничного и домашнего препарата различаются, не считайте одинаковое число таблеток эквивалентным.

Ацетаминофен: складывайте миллиграммы из всех упаковок

Во многих странах ацетаминофен называется парацетамолом, а на рецептурной этикетке может обозначаться APAP. Он также входит во многие комбинированные опиоидные средства, препараты от простуды, гриппа и для сна. FDA предупреждает, что прием более одного содержащего ацетаминофен средства может привести к случайной передозировке и тяжелому поражению печени [3].

Установленный FDA предел для взрослых — 4,000 мг за 24 часа — является нормативным максимумом, а не личной целью. Хирургическая команда может назначить более низкий предел из-за заболевания печени, низкой массы тела, старческой астении, недостаточного питания, регулярного употребления алкоголя или других факторов. Детям дозу рассчитывают по массе тела. Никогда не добавляйте безрецептурное средство, пока фармацевт не проверит суммарную дозу из всех рецептурных и безрецептурных источников.

Если возможно превышение дозы, немедленно обратитесь за срочной токсикологической или экстренной консультацией, даже если пациент чувствует себя хорошо: поражение печени вначале может протекать незаметно. При новой сыпи или появлении пузырей прекратите прием и обратитесь за медицинской консультацией.

НПВП: полезны, но подходят не после каждой операции

Ибупрофен, напроксен, диклофенак, кеторолак, аспирин и целекоксиб не взаимозаменяемы; нельзя сочетать два НПВП, если специалист специально этого не назначил. Эти препараты могут повышать риск желудочно-кишечного кровотечения и повреждения почек; для НПВП, кроме аспирина, также предусмотрены предупреждения о сердечно-сосудистых рисках [4].

До применения уточните допустимость, если у пациента есть:

заболевание почек, обезвоживание или малый объем мочи;
язва желудка или желудочно-кишечное кровотечение в прошлом;
лечение антикоагулянтами или антиагрегантами;
сердечная недостаточность, неконтролируемая гипертензия, сердечно-сосудистое заболевание или перенесенный инсульт;
аспириновая астма или реакция на НПВП в прошлом;
обстоятельства, связанные с беременностью или грудным вскармливанием;
операция, после которой хирург ограничивает НПВП из-за опасений по поводу кровотечения или заживления.

Черный стул, рвота кровью, предобморочное состояние, заметное уменьшение мочи, отек лица, свистящее дыхание или боль в груди требуют срочной консультации. Не добавляйте безрецептурный НПВП просто потому, что назначенное лекарство «не работает».

Опиоиды: оставляйте в резерве, наблюдайте и сокращайте прием

Опиоиды могут быть уместны при сильной острой послеоперационной боли, особенно после крупных операций. При амбулаторной острой боли CDC рекомендует назначать не больше препарата, чем требуется на ожидаемый период боли, достаточно сильной для применения опиоида [5]. Используйте именно назначенный препарат немедленного высвобождения, дозу и интервал; нельзя самостоятельно подбирать пролонгированные формы или пластыри с фентанилом для обычной острой послеоперационной боли.

Перед каждой резервной дозой спросите:

Достаточно ли пациент бодрствует, чтобы нормально отвечать?
Регулярно ли дыхание, нет ли необычного храпа, пауз или посинения губ?
Принимался ли недавно другой опиоид или седативный препарат?
Мешает ли боль разрешенной активности, несмотря на базовый план?
Изменились ли область операции или характер боли?

Никогда не сочетайте опиоиды с алкоголем. Бензодиазепины, снотворные, седативные антигистаминные средства, габапентин/прегабалин и другие вещества, угнетающие центральную нервную систему, могут усиливать седацию и дыхательные риски. При нарушении реакций не водите автомобиль, не работайте с механизмами и не принимайте важных решений.

Часты запор, тошнота, зуд, головокружение и сонливость. Начинайте назначенные меры для кишечника, прием жидкости и разрешенное движение, не дожидаясь нескольких дней и тяжелого запора. Упорная рвота может препятствовать всасыванию и вызывать обезвоживание; обращайтесь за помощью, а не повторяйте дозы вслепую.

Пациентам с апноэ сна, заболеваниями легких, нарушением функции почек или печени, старческой астенией, передозировкой в анамнезе, расстройством употребления психоактивных веществ, психическими заболеваниями или приемом опиоидов до операции нужен индивидуальный план. Пациент, длительно принимающий опиоиды, не должен резко отменять базовый препарат или самостоятельно сочетать его с новым послеоперационным назначением. Хирургической команде и постоянному назначающему врачу нужен единый согласованный план.

Узнайте порядок действий при передозировке до первой дозы опиоида

Тревожные признаки включают невозможность разбудить человека, очень редкое или отсутствующее дыхание, необычное бульканье или храп, синие или серые губы и точечные зрачки. Считайте подозрение на передозировку экстренной ситуацией.

Немедленно звоните по местному номеру экстренной помощи. Введите налоксон, если он доступен и вы обучены или получили соответствующие указания, поддерживайте дыхание согласно инструкциям и оставайтесь с человеком. Налоксон временно устраняет действие опиоидов; могут понадобиться повторные дозы, и экстренная медицинская помощь все равно необходима [6].

Обсудите выдачу налоксона для домашнего применения при повышенном риске передозировки — например, при одновременном приеме седативных средств, передозировке в прошлом или расстройстве употребления опиоидов — и покажите ухаживающему человеку, где он хранится и как его применять. Наличие налоксона не делает опасные сочетания безопасными.

Блокада нерва может создать предсказуемый переходный период

Регионарная анестезия может на несколько часов обеспечить комфорт в руке, ноге или области операции. Онемевшую конечность нужно защищать от давления, падений, жара и незамеченных повреждений. Соблюдайте указания по нагрузке и ношению поддерживающей повязки; не ходите без помощи только потому, что боли нет.

Уточните, когда ожидается окончание действия блокады и нужно ли начать базовое неопиоидное средство до полного возвращения чувствительности. Внезапная боль по мере ослабления блокады может быть ожидаемой «рикошетной» болью, но сохраняющееся глубокое онемение, новая слабость дольше указанного срока, затрудненное дыхание или другие названные анестезиологической командой симптомы требуют обращения.

Усиление боли может быть диагностическим сигналом

Боль, которая постепенно уменьшается, усиливается при движении и реагирует на план лечения, часто соответствует ожидаемому течению. Срочно свяжитесь с хирургом или обратитесь за местной экстренной помощью при:

быстро нарастающей, несоразмерно сильной боли или боли, переставшей отвечать на согласованные дозы;
напряженной, сильно отекшей конечности, новой слабости, онемении, утрате движений, бледных или холодных пальцах рук/ног;
нарастающем кровотечении, пропитанной повязке или напряженной припухлости;
распространяющемся покраснении, гное, зловонном отделяемом, расхождении раны, лихорадке или сильном ознобе;
боли в груди, внезапной одышке, кровохарканье, обмороке или одностороннем отеке голени;
сильном вздутии живота, упорной рвоте или невозможности помочиться;
сильной головной боли после нейроаксиальной анестезии, особенно зависящей от положения тела, если она включена в перечень предупреждений при выписке.

Не продолжайте седировать пациента, если характер боли изменился. Инфекция, гематома, компартмент-синдром, сосудистая проблема, задержка мочи или другое осложнение требуют осмотра, а не просто более сильной таблетки. MedlinePlus указывает усиление боли в ране наряду с местным жаром, покраснением, отделяемым, лихорадкой и ознобом как повод связаться с хирургом [7].

Снижайте дозу и прекращайте прием по письменному правилу

По мере улучшения функций реже применяйте резервные дозы опиоида и продолжайте только разрешенные базовые компоненты. Записывайте фактические дозы, а не оценивайте их по памяти. Если опиоид принимался круглосуточно более нескольких дней или пациент принимал опиоиды до операции, уточните необходимость постепенного снижения дозы; не меняйте резко длительную терапию [5].

Храните опиоиды в оригинальной подписанной упаковке под замком, вдали от детей, гостей и домашних животных. Не делитесь ими и не перекладывайте в неподписанный органайзер. Своевременно сдавайте неиспользованные контролируемые препараты в аптеку, программу возврата или через другой разрешенный местный канал [1]. Перевозка через границу или пересылка регулируется законами каждой участвующей юрисдикции.

Выписка не завершена, пока инструкцией нельзя воспользоваться в 2 часа ночи

В итоговом листе должны быть указаны операция, соответствующая анестезия или блокада нерва, непатентованные названия лекарств, последние больничные и первые домашние дозы, максимальные суммарные дозы, запрещенные сочетания, план против запора и тошноты, уход за раной, функциональные цели, правила снижения дозы/отмены и контактное лицо днем и ночью.

Пациенту, возвращающемуся домой или выезжающему за границу, также следует иметь при себе рецепт, документы на контролируемые препараты, где это требуется, сведения об аллергии и нежелательных реакциях, результаты исследований почек и печени, значимые для дозирования, и местные инструкции хирурга по обращению за помощью при ухудшении. Удаленный зарубежный контакт не заменяет экстренный осмотр поблизости при затрудненном дыхании, неврологических изменениях или быстро усиливающейся боли.

Частые вопросы

1. Нужно ли ждать сильной боли, прежде чем принимать какое-либо лекарство?

Следуйте письменному плану. Некоторые неопиоидные средства принимаются по расписанию для базового эффекта, а опиоид может оставаться в резерве для сильной прорывной боли. Ожидание крайней боли может затруднить движение и дыхание, но преждевременные дополнительные дозы могут вызвать токсическое действие.

2. Можно ли принимать парацетамол вместе с опиоидной таблеткой?

Только после проверки действующих веществ. Некоторые опиоидные таблетки уже содержат ацетаминофен/парацетамол. Сложите миллиграммы из всех рецептурных и безрецептурных средств и соблюдайте установленный для вас более низкий предел [3].

3. Безопасен ли ибупрофен после любой операции?

Нет. Он может подходить многим пациентам, но быть неподходящим при заболеваниях почек, язвах, риске кровотечения, приеме антикоагулянтов, сердечно-сосудистых заболеваниях или ограничениях, связанных с вмешательством. Прежде чем добавить его, спросите хирургическую команду.

4. Что делать ухаживающему человеку, если после опиоида меня очень трудно разбудить?

Считайте это возможной передозировкой: звоните по местному экстренному номеру, введите налоксон, если он доступен, поддерживайте дыхание согласно указаниям и оставайтесь с пациентом. Не позволяйте человеку просто «проспаться» [6].

5. Когда усиление боли означает, что нужно позвонить хирургу?

Обращайтесь без промедления, если боль быстро нарастает, несоразмерно сильна, не отвечает на согласованный план или сопровождается лихорадкой, отделяемым, увеличивающимся отеком, кровотечением, новой слабостью или онемением. Одышка, боль в груди, синие губы или невозможность разбудить человека требуют экстренной помощи.

Обезболивающие после операции: контролировать боль, не маскируя осложнение