Коронарография в Китае: руководство по процедуре и безопасности

Подготовка к коронарографии в Китае: показания, доступ через запястье или пах, контраст и проверка почек, возможное ЧКВ, восстановление и документы.

Главное

Инвазивная коронарография использует катетер, йодсодержащий контраст и рентгеновские лучи для отображения просвета коронарных артерий. Это не то же исследование, что КТ-коронарография.
До процедуры нужно определить вопрос: обследует ли команда экстренное состояние, уточняет симптомы или результаты обследований высокого риска, планирует операцию на клапанах или сердце либо готовится к возможному коронарному вмешательству?
Диагностическая ангиография не означает автоматического согласия на баллонную ангиопластику или стент. Заранее спросите, возможно ли ЧКВ в ту же сессию и какие находки приведут к лечению, его отсрочке, обсуждению шунтирования или медикаментозной тактике.
Доступ через запястье часто снижает риск кровотечений и сосудистых осложнений по сравнению с паховым доступом, если он подходит и выполняется опытной командой, но анатомия и планируемая процедура могут делать бедренный доступ обоснованным.
Функция почек, прежние реакции на контраст, возможность беременности, препараты от диабета, антикоагулянты и антиагреганты требуют индивидуальных указаний. Не отменяйте сердечные или разжижающие кровь препараты самостоятельно.

Полное руководство

Коронарограмма — это рентгеновское исследование в движении артерий, снабжающих сердце. Кардиолог вводит тонкий катетер через артерию — обычно на запястье или в паху — проводит его к устьям коронарных артерий и вводит йодсодержащий контраст, чтобы увидеть сужение или закупорку.[1] Исследование может уточнить анатомию так, что за ним непосредственно последует лечение; именно поэтому согласие и планирование должны быть точнее, чем при обычном сканировании.

Для иностранного пациента, рассматривающего плановую процедуру в Китае, самый полезный первый вопрос — не «В какой больнице самый новый аппарат?», а «Какое решение позволит принять эта ангиография и что может произойти в рентгеноперационной, когда анатомия станет известна?»

Сначала подтвердите, что под «ангиографией» понимают инвазивное исследование

При переводе термины легко перепутать:

Инвазивная коронарография (ICA/CAG): катетер вводят в артерию, контраст вводят у коронарных устьев и записывают рентгеноскопические изображения.
КТ-коронарография (CCTA): контраст вводят через периферическую вену, а КТ-сканер создаёт изображения коронарных артерий; катетер к сердцу не проводят.
Чрескожное коронарное вмешательство (PCI, ЧКВ): лечение через катетер, обычно с баллонным расширением и установкой стента.

Ангиография может выявить сужение без его лечения. Напротив, при остром инфаркте ангиография и ЧКВ могут быть частями одного экстренного маршрута. Укажите точную предполагаемую процедуру, включая наличие согласия на ЧКВ, в подтверждении госпитализации и смете.

Почему предлагают инвазивную ангиографию?

Обследование должно следовать структурированной оценке сердечного риска. Рекомендации AHA/ACC 2021 года по боли в груди не предусматривают инвазивную ангиографию для каждого человека со стабильным дискомфортом в груди: пациентам низкого риска срочные исследования могут не требоваться, а для многих случаев промежуточного риска подходят CCTA или нагрузочная визуализация. Инвазивную ангиографию применяют более непосредственно, когда острые или стабильные находки указывают на повышенный риск либо когда известная обструктивная болезнь и значимая ишемия требуют уточнения анатомии.[2]

Поэтому направление должно определять одну из нескольких конкретных целей:

подозрение на острый коронарный синдром или признаки боли в груди высокого риска;
сохраняющиеся симптомы, несмотря на надлежащую медикаментозную терапию, при неинвазивных данных, указывающих на существенную ишемию;
уточнение известной или предполагаемой коронарной анатомии высокого риска;
оценка перед определёнными операциями на клапанах, аорте или другими операциями на сердце;
повторная оценка ранее установленных стентов или шунтов, если это обосновано симптомами или обследованиями; либо
исследование коронарной физиологии или внутрисосудистая визуализация для решения, нужно ли и как лечить поражение.

Если сейчас у пациента появились или усиливаются давление в груди, одышка, потливость, предобморочное состояние или другие возможные симптомы инфаркта, это не вопрос плановой медицинской поездки. Обратитесь за экстренной оценкой по месту нахождения.

До поездки решите, рассматривается ли ЧКВ в ту же сессию

При обнаружении сужения, поддающегося лечению, оператор может предложить немедленное ЧКВ в ту же сессию. Это позволяет избежать второго прокола артерии и задержки, но подходит не при любой анатомии. Поражение ствола левой коронарной артерии, сложное многососудистое поражение, диабет, сниженная функция сердца, неясная польза для симптомов или выраженное желание сравнить вариант шунтирования могут требовать обсуждения кардиологической командой, а не автоматической установки стента.[3]

Согласие должно охватывать три отдельные возможности:

Только ангиография: удалить катетер и обсудить результат позднее.
Ангиография с разрешённым ЧКВ в ту же сессию: продолжать только при выполнении заранее согласованных клинических и анатомических условий.
Экстренное спасительное лечение: действовать, если редкое осложнение или нестабильная закупорка коронарной артерии требует немедленного вмешательства.

Общество сердечно-сосудистой ангиографии и вмешательств указывает, что согласие на немедленное ЧКВ следует получать достаточно рано для вопросов и семейного обсуждения, используя совместное принятие решений и учитывая индивидуальный риск и пожелания пациента.[4] Спросите о типе стента, обязательствах по приёму антиагрегантов, альтернативах, обстоятельствах поэтапного лечения и том, будут ли сложные находки обсуждать с кардиохирургом.

Что больница должна изучить заранее

Отправьте документы, объясняющие и симптомы, и риск процедуры:

историю симптомов с датами, включая провоцирующие факторы, длительность и недавние изменения;
ЭКГ, результаты тропонина при острых эпизодах, эхокардиографию и данные нагрузочных проб или CCTA;
заключения и исходные изображения предыдущей ангиографии, ЧКВ или шунтирования;
показатели функции почек, общего анализа крови и свёртывания, запрошенные больницей;
сведения о диабете, кровотечениях, инсульте, заболеваниях периферических артерий и сердечной недостаточности;
все лекарства с дозами и временем последней планируемой дозы, особенно антикоагулянты, антиагреганты, инсулин и метформин;
прежние реакции на йодсодержащий контраст с конкретными симптомами и лечением, а не просто «аллергия на йод»;
другие аллергии, возможность беременности и любые трудности с лежанием на спине; и
сведения о коронарных стентах, шунтах, сложностях сосудистого доступа или диализе.

Руководство ACR по контрастным средствам отдельно рассматривает прежние аллергоподобные реакции, почечный риск, метформин и беременность.[5] Предшествующая реакция на контраст требует конкретного плана профилактики и экстренной помощи; пищевая аллергия или аллергия на моллюсков не должна считаться доказательством аллергии на контраст. Заболевание почек не делает любую ангиографию невозможной, но меняет оценку пользы и риска, стратегию применения контраста и последующее наблюдение.

Не импровизируйте с изменениями лекарств. Отмена антиагреганта после недавнего стентирования или прерывание антикоагуляции у пациента с высоким тромботическим риском может быть опасным; продолжение некоторых препаратов может повышать риск кровотечения или влиять на контроль глюкозы во время голодания. Получите письменные указания по каждому препарату от команды, выполняющей процедуру, и при необходимости от обычного лечащего врача.

Что происходит в день процедуры

Указания больницы по голоданию и постоянным лекарствам различаются в зависимости от седации, диабета, функции почек и вероятности ЧКВ. Уточните время прекращения приёма пищи и прозрачных жидкостей, не предполагая «ничего после полуночи». Возьмите оригинал удостоверения личности, использованного при регистрации, список лекарств, свежие результаты и ответственного взрослого сопровождающего, если этого требуют правила выписки.

В рентгеноперационной команда проверяет личность, предполагаемую процедуру, согласие, аллергии и сторону доступа. Контролируют ЭКГ, артериальное давление и насыщение кислородом. Запястье или пах обрабатывают и обезболивают местным анестетиком; возможна лёгкая седация, но многие пациенты остаются в сознании и способны выполнять указания.[1]

Оператор вводит в артерию интродьюсер и катетер. Пациенты могут ощущать жжение при введении местного анестетика, давление в месте прокола, кратковременное тепло при введении контраста или непродолжительное сердцебиение. Об острой или стойкой боли в груди, затруднении дыхания, зуде или внезапном дискомфорте нужно сообщать немедленно, а не молча терпеть.

Снимки делают под несколькими углами. Если значение сужения неясно, команда может предложить измерение давления проводником, например FFR/iFR, или внутрисосудистую визуализацию, например IVUS/OCT. Это дополнительные процедуры с отдельными целью, стоимостью и риском; уточните, включены ли они в согласие и смету.

Доступ через запястье и пах — не взаимозаменяемые обозначения

Радиальный доступ через запястье рекомендован для ЧКВ при острых коронарных синдромах и стабильной ишемической болезни, поскольку снижает кровотечения и сосудистые осложнения по сравнению с бедренным доступом.[3] Он также может позволять раньше вставать. Это не означает, что бедренный доступ не соответствует стандартам. Очень узкие или закупоренные артерии руки, анатомия прежних шунтов, необходимость более крупного оборудования, гемодинамической поддержки или решение оператора могут склонять выбор в пользу паха.

Спросите, какой доступ планируется, почему и что может потребовать его смены. После радиального доступа на запястье накладывают компрессионный браслет; после бедренного могут использовать ручное прижатие или закрывающее устройство, а также может потребоваться лежать на спине. Указания при выписке должны соответствовать фактически использованному доступу.

Китайский стандарт клинического применения сердечно-сосудистых вмешательств 2019 года устанавливает требования к медицинским учреждениям, оборудованию, операторам, контролю качества, разбору случаев и возможностям экстренной помощи.[6] Удобство международного сервиса не должно заменять подтверждение того, что процедуру выполняет аттестованная команда сердечно-сосудистых интервенционных специалистов в надлежащим образом оснащённом учреждении.

Результат — это больше, чем процент стеноза

«Закупорено на семьдесят процентов» — не полное основание для решения. Попросите письменное объяснение:

какой сосуд и сегмент поражены;
является ли поражение локальным, диффузным, кальцинированным, бифуркационным или расположенным в шунте;
какова степень кровотока и результаты любых физиологических исследований или внутрисосудистой визуализации;
какова функция сердца и значимые данные о клапанах или давлении;
объясняет ли анатомия симптомы или является случайной находкой;
каков рекомендованный следующий шаг: медикаментозное лечение, ЧКВ, поэтапное ЧКВ, консультация по шунтированию или дополнительные исследования; и
какая неопределённость сохраняется.

Решения о лечении должны объединять симптомы, ишемию, анатомию, техническую выполнимость, другие заболевания и приоритеты пациента.[3] Визуально узкая артерия сама по себе не доказывает, что стент улучшит выживаемость или симптомы у каждого стабильного пациента.

Восстановление, тревожные признаки и обратная дорога

После удаления катетера персонал контролирует место доступа, кровообращение в кисти или ноге, сердечный ритм и общее состояние. Срок выписки зависит от доступа, седации, функции почек, кровотечения, находок и выполнения ЧКВ. После некоторых диагностических процедур выписывают в тот же день; ЧКВ или осложнения могут потребовать более длительного пребывания.

Перед выпиской получите указания о том:

когда возобновлять каждое постоянное лекарство;
как проводить гидратацию или проверку функции почек при клинических показаниях;
как долго ограничивать подъём тяжестей, вождение, купание и интенсивную нагрузку;
какие синяки или болезненность ожидаемы;
что делать при кровотечении; и
кто может ответить при проблеме вне рабочего времени.

Срочный осмотр необходим при кровотечении, которое не останавливается сильным прижатием, быстро растущей припухлости, сильной боли в месте доступа, бледной/холодной/онемевшей кисти или ноге, новой боли в груди, одышке, обмороке, лихорадке с воспалённой раной или признаках инсульта. Коронарография в целом безопасна, но известные осложнения включают кровотечение, повреждение сосудов, реакцию на контраст, повреждение почек, аритмию, инфаркт и инсульт.[7]

Не бронируйте дальний рейс с негибкими условиями сразу после плановой процедуры. Оператор должен назначить индивидуальную дату допустимого перелёта с учётом диагностической ангиографии или ЧКВ, места доступа, сердечного диагноза и любых осложнений. Туристическая страховка и авиакомпания могут предъявлять отдельные условия.

Заберите документы, которыми сможет пользоваться другой кардиолог

Перед отъездом из Китая получите заключение коронарографии, показательные изображения и предпочтительно полное исследование в стандартном формате экспорта, протокол процедуры и сестринские записи, название и объём контраста, путь доступа, сведения об осложнениях, выписку и окончательный список лекарств. Если выполнено ЧКВ, добавьте данные устройства/стента, обработанный сегмент, остаточное поражение и точный план антиагрегантной терапии.

Попросите китайскую команду указать, когда следует проверить место доступа, функцию почек и симптомы, и отправьте комплект домашнему кардиологу до первого контрольного приёма. Фотография монитора или устное утверждение «сосуд открыли» не являются клинической передачей пациента.

Медицинская оговорка: Это руководство носит общеобразовательный характер и не определяет, нужна ли конкретному человеку ангиография или ЧКВ. Новые или усиливающиеся возможные симптомы инфаркта требуют немедленной местной экстренной оценки.

Частые вопросы

Коронарография — это то же самое, что КТ-коронарография?

Нет. При инвазивной коронарографии катетер проводят через артерию к коронарным устьям, а при CCTA контраст вводят в вену и получают КТ-изображения. Их преимущества, риски и лечебные возможности различаются. Уточните точное исследование в записи больницы.

Мне автоматически установят стент, если ангиография обнаружит сужение?

Нет. Некоторые находки лучше лечить лекарствами, другие обосновывают ЧКВ, а сложная анатомия может требовать поэтапной оценки или обсуждения шунтирования.[3] В плановой ситуации ЧКВ в ту же сессию следует обсуждать и согласовывать до диагностической процедуры.[4]

Доступ через запястье всегда безопаснее пахового?

Радиальный доступ обычно снижает кровотечения и сосудистые осложнения при ЧКВ и предпочтителен по рекомендациям, когда подходит.[3] Бедренный доступ всё же может быть лучшим вариантом при определённой анатомии, оборудовании или экстренной поддержке. Попросите оператора объяснить запланированный путь и возможность его смены.

Нужно ли отменять аспирин, антикоагулянты, метформин или инсулин перед процедурой?

Только согласно письменным индивидуальным указаниям. Ответ зависит от препарата, показания, функции почек, плана голодания, риска кровотечения и ожидаемого ЧКВ.[5] Отмена антиагрегантной или антикоагулянтной терапии без консультации может навредить.

Какие документы наиболее важны, если я возвращаюсь домой после ЧКВ?

Возьмите заключение ангиографии и ЧКВ, полное исследование с изображениями, идентификаторы стента/устройства, сведения об обработанных и необработанных сегментах, объёме контраста, осложнениях, выписку и точную схему антиагрегантов. Домашнему кардиологу также нужны планируемая дата осмотра и контакт для вопросов о процедуре.

Коронарография в Китае: чего ожидать пациентам