Глубокая стимуляция мозга | Отбор, операция и программирование

Оцените DBS по диагнозу, симптомам, мишени, хирургическому риску, программированию, оборудованию, безопасности МРТ и длительной трансграничной поддержке.

Главное

Глубокая стимуляция мозга (DBS) — регулируемая терапия с имплантацией для отдельных симптомов; она не излечивает и не останавливает нейродегенерацию.[1]
Отбор зависит от диагноза. Болезнь Паркинсона, эссенциальный тремор, дистония и эпилепсия требуют разных клинических доказательств, мишеней и показателей результата.
При болезни Паркинсона часто важны полезный ответ на леводопу, ограничивающие жизнь моторные флуктуации, дискинезия или отдельные варианты рефрактерного тремора. Деменция, неконтролируемое психическое заболевание, атипичный паркинсонизм и симптомы с малой вероятностью ответа могут изменить соотношение пользы и риска.[1][2]
Операция не завершает лечение после имплантации электродов и генератора импульсов. Программирование, коррекция лекарств, осмотр раны и реабилитация — части лечения.
Мишень, сторона, модель электрода, тип батареи и платформа программирования должны быть документированы. Они влияют на ожидаемую пользу, нежелательные эффекты, условия МРТ и место последующего наблюдения.
Иностранному пациенту следует найти совместимый центр программирования дома до операции, а не после первой проблемы с настройкой или разрядившейся батареи.

Полное руководство

DBS часто описывают как «кардиостимулятор для мозга», но сравнение неполно. Система обычно включает один или несколько электродов в выбранных мишенях мозга, подкожные удлинители и имплантируемый генератор импульсов в груди или животе. Электрические настройки можно менять, но биологическое заболевание, положение электрода и функции пациента всё равно задают ограничения.[1]

Хорошая консультация по DBS начинается с перечня симптомов и долгосрочного плана обслуживания. Технически успешный имплантат всё равно может разочаровать, если выбран неправильный симптом или рядом с домом пациента никто не может программировать устройство.

Назовите диагноз до обсуждения мишени

DBS применяется при нескольких состояниях, но одно название не создаёт единого пути.

Болезнь Паркинсона: цель обычно состоит в уменьшении отвечающих на лекарства ригидности, замедленности, тремора, времени «выключения» или беспокоящей дискинезии. DBS не исправляет надёжно каждую проблему ходьбы, речи, глотания или когнитивных функций и не останавливает прогрессирование болезни.[1][2]
Эссенциальный тремор: важен функциональный результат — питьё, письмо, еда, одевание или работа, а не только снижение балла тремора. Сначала подтвердите синдром тремора и адекватное нехирургическое лечение.
Дистония: важны характер, причина, распространение, фиксированная деформация, боль и предшествующие лекарства или ботулинический токсин. Ответ может проявляться постепенно, а не сразу.
Эпилепсия: DBS — вариант модуляции нейронной сети при отдельных случаях лекарственно-резистентной эпилепсии, не то же самое, что удаление безопасно локализованного очага приступов.[1]
Другие показания: регуляторный статус и доказательства могут различаться по стране и устройству. «DBS одобрена» — неполное утверждение без состояния, системы и юрисдикции.

NICE рекомендует мультидисциплинарный отбор при болезни Паркинсона, треморе и дистонии.[3][4] Команда должна включать специалистов, способных диагностировать расстройство, имплантировать систему, программировать её, оценивать когнитивные функции и настроение и вести реабилитацию.

Превратите симптомы в измеримые цели лечения

«Лучше ходить» или «меньше дрожать» слишком расплывчато для согласия. Запишите два или три приоритета в наблюдаемых терминах: минуты ограничивающего жизнь времени «выключения», способность пить из чашки, болезненные дистонические позы, падения, время одевания или частота нарушающих жизнь приступов.

При болезни Паркинсона ведите дневник лекарств и симптомов и сравнивайте определённое обследование в практически «выключенном» состоянии с обследованием во «включённом» состоянии после дофаминергического лекарства. Полезный ответ на леводопу часто предсказывает, какие моторные проявления могут ответить на DBS, хотя лекарственно-резистентный тремор может быть исключением.[1] Оценка должна разделять:

брадикинезию и ригидность;
тремор покоя, действия и постуральный тремор;
дискинезию и моторные флуктуации;
застывания и равновесие в состояниях «включения» и «выключения»;
речь и глотание;
когнитивные функции, галлюцинации, нарушения контроля импульсов и настроение; и
боль, сон, вегетативные симптомы и нагрузку на ухаживающего человека.

NICE не рекомендует DBS, если симптомы Паркинсона адекватно контролируются оптимальной лекарственной терапией, и рекомендует рассматривать её при поздней болезни, недостаточно контролируемой несмотря на оптимальную лекарственную терапию.[2] Инфузии лекарств и другие продвинутые варианты следует сравнивать, а не представлять как неудачи, которые обязательно должны предшествовать операции.

Выявляйте причины отложить, оптимизировать или выбрать другую стратегию

Возраст сам по себе не является универсальной границей. Более информативны старческая астения, когнитивные функции, психическая стабильность, падения, медицинский риск, диагноз и ожидаемые годы ухода за устройством.

Команда должна изучить:

деменцию или характер когнитивного снижения, который может ухудшить самостоятельность;
нелеченую депрессию, психоз, суицидальные проявления или нестабильное расстройство контроля импульсов;
атипичный или вторичный паркинсонизм;
тяжёлые аксиальные симптомы, нарушения речи или глотания, остающиеся выраженными даже в наилучшем лекарственном состоянии;
неконтролируемую гипертензию, активную инфекцию, нарушения свёртывания или невозможность безопасно управлять антитромботическим лечением;
нарушение целостности кожи или предшествующую инфекцию имплантированного устройства;
невозможность посещать программирование либо управлять выбранной системой или заряжать её; и
цели, зависящие от симптомов, которые вряд ли ответят.

NINDS отмечает, что люди с признаками деменции плохо подходят для DBS и что большинство продолжают принимать некоторые лекарства после операции.[1] Решение «пока нет» должно объяснять, что можно оптимизировать и когда кандидатуру пересмотрят.

Выбирайте мишень по балансу преимуществ и недостатков, а не по моде

Мишени различаются по диагнозу и профилю симптомов. При болезни Паркинсона распространены субталамическое ядро (STN) и внутренняя часть бледного шара (GPi); на пути тремора могут воздействовать через таламические или связанные мишени; при дистонии часто используют паллидарные мишени; при эпилепсии — другую сетевую мишень. Само название мишени не является знаком качества.

Попросите консилиум объяснить:

почему эта мишень соответствует диагнозу и приоритетным симптомам;
одна сторона или обе и запланированы ли этапы;
как когнитивные функции, настроение, речь, ходьба и цели снижения лекарств влияют на выбор;
какая альтернативная мишень рассматривалась;
какое улучшение будет считаться успехом; и
какой нежелательный эффект потребует перепрограммирования или ревизии.

До согласия пациент должен получить письменное указание мишени и стороны. Маркетинговые термины вроде адаптивной, направленной или регистрирующей DBS описывают технические возможности; они не заменяют отбор и расположение электрода.

Понимайте операцию как цепочку проверок точности и безопасности

Операция DBS может проходить в сознании, во сне под общей анестезией или сочетать оба подхода. Могут использоваться стереотаксическая рама, платформа с креплением к кости или роботизированное наведение. По изображениям планируют траекторию, обходящую сосуды и достигающую нужной мишени. Некоторые центры записывают нейронные сигналы или проводят тестовую стимуляцию; практика зависит от мишени и техники.

Генератор импульсов может имплантироваться в тот же день или вторым этапом. Спросите о плане:

предоперационной МРТ/КТ и совмещения изображений;
антибиотиков и профилактики инфекции;
ведения антикоагулянтов и антиагрегантов;
этапов в сознании и во сне и способа проверки симптомов;
подтверждения окончательного положения электрода;
ведения кровоизлияния, приступа, спутанности или нового дефицита;
кармана генератора и прокладки удлинителей; и
немедленной послеоперационной визуализации и неврологического наблюдения.

Важные риски включают внутричерепное кровотечение или инсульт, инфекцию, приступ, неправильное положение электрода, утечку спинномозговой жидкости, спутанность, изменения настроения или когнитивных функций, ухудшение ходьбы или речи, нежелательные эффекты стимуляции и поздние поломку компонентов, смещение, эрозию кожи или отказ батареи.[1][4] Индивидуальный риск зависит от здоровья, техники и системы.

Рассматривайте начальное программирование как реабилитацию, а не церемонию включения

Устройство часто программируют после раннего послеоперационного восстановления. Временное улучшение от хирургического эффекта «микроповреждения» может исчезнуть, поэтому первый хороший день не означает окончательной настройки.

Программирование меняет выбор контактов, ток или напряжение, ширину импульса, частоту, а иногда направленную конфигурацию. Врачи соотносят пользу для симптомов с покалыванием, стягиванием, двоением, изменением речи, нарушением равновесия, дискинезией или влиянием на настроение. Подбор стабильной программы может потребовать повторных визитов в течение недель или месяцев.[1]

Приносите на каждый визит одинаковые функциональные показатели. Записывайте:

активную программу и точные параметры;
лекарственное состояние во время проверки;
пользу по симптомам и времени суток;
связанные со стимуляцией нежелательные эффекты;
уровень батареи или качество подзарядки; и
следующее изменение и срок его проверки.

Лекарства следует менять обдуманно, а не резко отменять из-за начала стимуляции. Физиотерапия, эрготерапия и помощь с речью или глотанием могут всё ещё требоваться; DBS может расширять возможность упражняться, но не обучает движению.

Знайте пожизненные обязанности по оборудованию

Неперезаряжаемые генераторы требуют замены при разряде; перезаряжаемые устройства требуют режима, который пациент способен надёжно выполнять. Срок батареи зависит от системы и энергопотребления, поэтому универсальный интервал замены вводит в заблуждение.

Пациент должен носить карточку имплантата и хранить цифровую копию с производителем, полными названиями моделей, идентификаторами электродов и удлинителей, серийными данными, местом и датой имплантации и контактами лечащих специалистов. Во время поездок держите под рукой пациентский программатор и зарядное устройство с подходящими адаптерами питания и инструкциями.

Новые симптомы могут быть связаны с болезнью, лекарством, программированием или оборудованием. Внезапная утрата пользы, неожиданные разряды, невозможность связи с устройством, сбой зарядки, покраснение, отделяемое, припухлость или истончение кожи вдоль системы требуют быстрого обращения. Лихорадка с изменением раны или новый неврологический дефицит требуют срочной оценки.

Никогда не гадайте о МРТ или других процедурах с воздействием энергии

«МРТ, совместимая с DBS» — не общее разрешение. Допустимость МРТ зависит от полной имплантированной системы, конфигурации электродов, оставленных компонентов, анатомической области сканирования, напряжённости поля, катушек, пределов удельного поглощения, настроек устройства и наблюдения. FDA советует считать имплантат с неизвестным статусом MR Unsafe; MR Conditional означает безопасность только при соблюдении условий маркировки.[5]

Перед любой МРТ рентгенологическая команда должна установить точную систему и использовать текущие условия производителя. Носите карточку имплантата и получите лист допуска или отчёт об устройстве. КТ обычно возможна при клинической необходимости, но рентгенологическая команда и команда DBS должны знать о нейростимуляторе и соблюдать соответствующие меры предосторожности.[6]

Диатермия и некоторые электрические, магнитные, лучевые или хирургические процедуры могут повредить систему или нагреть ткани. Стоматологические и медицинские команды следует информировать об имплантате до лечения. Не полагайтесь на «выключить его» как универсальное решение безопасности.

Организуйте трансграничное наблюдение до выбора устройства

Платформы программирования и клиническая поддержка не взаимозаменяемы автоматически между производителями или странами. До операции в Китае получите письменное подтверждение домашнего центра, что он может программировать точную предложенную модель и вести её осложнения. Уточните, кто оплачивает программирование, дистанционные советы, запасные принадлежности, замену батареи и хирургическую ревизию.

CDC рекомендует организовать наблюдение до медицинской поездки и получить полные документы на английском.[7] Пакет при выписке должен включать:

диагноз, исходные баллы и записанные цели;
мультидисциплинарное заключение о пригодности и рассмотренные альтернативы;
мишень, сторону, траектории и послеоперационные изображения локализации электродов;
протокол операции и любые осложнения;
производителя и точные модели электродов, удлинителей, генератора и программатора;
документацию об условной совместимости с МРТ для полной конфигурации;
начальные и текущие настройки, а также историю программирования;
список лекарств по международным непатентованным названиям и планируемые корректировки;
инструкции по ране, активности, авиаперелётам и экстренным ситуациям; и
даты программирования, проверки батареи и неврологического осмотра.

Практический вопрос — не только «Может ли этот центр имплантировать DBS?», но и «Может ли этот пациент безопасно жить именно с этой системой годами?»

Медицинская оговорка: Эта статья даёт общую образовательную информацию. Она не может диагностировать двигательное расстройство или эпилепсию, выбрать мишень или устройство DBS, оценить хирургический риск, программировать стимуляцию или определить безопасность МРТ. Новая слабость, сильная головная боль, приступ, спутанность, лихорадка с изменением раны или другое острое ухудшение требуют срочной местной оценки.

Частые вопросы

Излечивает ли DBS болезнь Паркинсона?

Нет. DBS может улучшать отдельные моторные симптомы и флуктуации, но не останавливает основной нейродегенеративный процесс.[1] Речь, равновесие, когнитивные функции и другие симптомы могут отвечать иначе или продолжать прогрессировать.

Обязателен ли ответ на леводопу перед DBS при болезни Паркинсона?

Ясный лекарственный ответ часто помогает предсказать пользу для замедленности и ригидности, тогда как отдельный лекарственно-резистентный тремор всё же может ответить. Команда должна провести структурированную оценку «включения/выключения» и подтвердить диагноз, а не слепо применять один процентный порог.

Можно ли завершить настройки DBS до возвращения иностранного пациента домой?

Обычно можно установить только начальную программу. Отёк и эффекты микроповреждения меняются, лекарства корректируются, а разные настройки требуют проверки в реальной жизни. Несколько визитов программирования в течение недель или месяцев — обычная ситуация.[1]

Может ли каждый человек с DBS проходить МРТ?

Нет. Только полная система MR Safe или MR Conditional может допускаться к МРТ в точных условиях её маркировки; неопознанный или непроверенный имплантат следует считать MR Unsafe.[5] Рентгенологическая команда и команда DBS должны проверить модель и конфигурацию.

Какие документы важнее всего после DBS за рубежом?

Сохраняйте мишень и сторону, изображения положения электродов, протокол операции, полные модели и идентификаторы компонентов, карточку имплантата, условия МРТ, текущие и прежние настройки, информацию о батарее, лекарственный план и контакт совместимого центра программирования дома.

Глубокая стимуляция мозга: отбор кандидатов, операция и последующее наблюдение