Оценка для хирургии эпилепсии | Тесты, варианты и наблюдение

Узнайте о лекарственно-устойчивой эпилепсии, видео-ЭЭГ, МРТ, нейропсихологии, внутричерепной ЭЭГ, хирургии, стимуляции и трансграничном наблюдении.

Главное

«Лекарственно-устойчивая эпилепсия» имеет точное значение: адекватные попытки применения двух переносимых, правильно выбранных и правильно использованных схем противоэпилептических лекарств не обеспечили устойчивого отсутствия приступов.[1]
Направление на хирургическую оценку не является согласием на операцию. Она может уточнить диагноз, оптимизировать лекарства и выявить нехирургические варианты, даже если операция не последует.
Центральный вопрос — возникают ли приступы последовательно в области мозга, которую можно лечить без неприемлемой потери речи, памяти, зрения, движений или иной важной функции.
Нормальная рутинная ЭЭГ не исключает эпилепсию. Предоперационная работа может требовать видео приступов, длительного видео-ЭЭГ-мониторинга, МРТ по протоколу эпилепсии, нейропсихологии и выбранных функциональных тестов.[3][4]
Резекция или абляция направлена на определённую эпилептогенную область; VNS, DBS и ответная нейростимуляция обычно модулируют сеть и имеют другие цели. Это не взаимозаменяемые «малоинвазивные способы излечения».
После лечения за рубежом продолжайте противоэпилептические лекарства, если команда эпилепсии не изменит их. Заберите домой данные зарегистрированных событий, изображения, карту электродов, протокол операции, патоморфологию, сведения об устройстве и план безопасности при приступах.

Полное руководство

Хирургия эпилепсии начинается с сомнения, а не с бронирования операционной. Команда должна сначала проверить, являются ли события эпилептическими приступами, классифицировать их, понять причины неудачи лекарств, локализовать сеть, порождающую приступы, и оценить, что лечение может повредить наряду с тем, что способно улучшить.

Это различие важно иностранным пациентам. Центр, предлагающий цену процедуры после изучения лишь короткого заключения МРТ, пропустил работу, делающую хирургию эпилепсии обоснованной. Путь может завершиться резекцией, лазерной или радиочастотной абляцией, разобщением, имплантированным стимулятором, другим лекарственным планом — или выводом, что имеющиеся доказательства недостаточны для вмешательства.

Начните с проверки событий и типа эпилепсии

Полезная история приступов конкретна. Для каждого события запишите первый симптом, сознание, речь, поворот глаз или головы, движения конечностей, изменение цвета, дыхание, длительность, травму и восстановление. Видео очевидца, полученное безопасно, может быть ценным. Отмечайте время суток, недосыпание, пропущенные дозы, лихорадку, алкоголь и связь с менструацией.

Обмороки, нарушения сна, мигрень, двигательные расстройства и функциональные неэпилептические приступы могут напоминать эпилепсию. У некоторых пациентов бывает более одного типа событий. NICE указывает, что ЭЭГ может поддерживать диагноз, но не должна использоваться для исключения эпилепсии; после предполагаемого первого приступа также могут быть значимы ЭКГ в 12 отведениях и оценка метаболических причин.[3]

Центр должен указать, является ли эпилепсия фокальной, генерализованной, комбинированной или пока неопределённой, и назвать синдром или структурную причину, когда это обосновано. Операция на предполагаемом «очаге» до этой классификации небезопасна.

Проверьте, действительно ли две неудачи лекарств были информативны

Определение лекарственной устойчивости ILAE требует неудачи двух переносимых, правильно выбранных и адекватно использованных схем, а не просто списка двух названий препаратов.[1] Для каждой попытки документируйте:

непатентованное название лекарства и применение отдельно или в комбинации;
наибольшую дозу, уровень в крови, когда уместно, и длительность терапевтической дозы;
тип и частоту приступов до и во время попытки;
соблюдение приёма, пропуски и проблемы доступа;
побочные эффекты и причину отмены; и
взаимодействия, вопросы беременности и соответствие лекарства типу приступов.

Кажущаяся устойчивость может отражать неправильный диагноз, неподходящий препарат, недостаточную дозу, непереносимую токсичность или нестабильный доступ. Уточнение этого — не тактика задержки. Оно может предотвратить ненужную процедуру.

После установления истинной устойчивости направление не должно ждать бесконечной последовательности новых лекарств. Экспертный консенсус ILAE рекомендует оперативно предлагать хирургическую оценку людям с лекарственно-устойчивой эпилепсией, индивидуально учитывая возраст, противопоказания и сотрудничество в лечении.[2] NICE аналогично рекомендует направление на третичный уровень при лекарственно-устойчивых приступах и доступ к видео-ЭЭГ, специализированной визуализации, нейропсихологии и хирургической оценке или оценке VNS по показаниям.[4]

Составьте хронологию, которой может доверять консилиум по эпилепсии

До поездки соберите компактный, но полный комплект:

возраст начала, типы событий, текущую частоту и самые длительные периоды без приступов;
экстренные обращения, эпилептический статус, травмы и применение препаратов экстренного купирования;
каждую попытку противоэпилептического лечения и текущее время приёма доз;
исходные данные ЭЭГ, если возможен экспорт, а не только напечатанный вывод;
все изображения МРТ, КТ, ПЭТ или ОФЭКТ в формате DICOM;
предыдущие операции, патоморфологию, имплантированные устройства и записи программирования;
историю развития, психиатрии, сна и когнитивных функций; и
приоритеты пациента: отсутствие приступов, меньше травм, планирование беременности, работа, вождение, учёба или уменьшение побочных эффектов.

Сохраняйте двуязычное описание событий, но не заменяйте оригинальные медицинские документы переводом. Точные даты и непатентованные названия лекарств предотвращают устранимую неоднозначность.

Первый этап выясняет, сходятся ли неинвазивные данные

Большинство центров начинает с неинвазивного обследования. Точный набор различается, но основа часто включает специализированный анамнез, длительную скальповую видео-ЭЭГ для регистрации типичных событий, МРТ высокого разрешения по протоколу эпилепсии и нейропсихологическую оценку. NICE включает видео-ЭЭГ-телеметрию, специализированную нейровизуализацию, нейропсихологию и нейропсихиатрию в услуги третичного уровня при эпилепсии.[4]

Команда сравнивает независимые линии доказательств:

Семиология: как выглядит и ощущается приступ в начале;
Иктальная ЭЭГ: где, по-видимому, начинается электрическая активность приступа;
Интериктальная ЭЭГ: спайки или другие отклонения между приступами;
Структурная визуализация: очаг, рубец, порок развития, опухоль или изменение гиппокампа;
Нейропсихология: профиль сильных и слабых сторон памяти, речи и исполнительных функций; и
Функциональная анатомия: какие области обеспечивают речь, движения, зрение и память.

Согласованность сильнее, когда эти данные указывают на одну клинически правдоподобную сеть. «На МРТ есть пятно» недостаточно, а нормальная МРТ автоматически не завершает обследование; NICE прямо поддерживает направление людей с лекарственно-устойчивой эпилепсией, даже если очаг на МРТ не выявлен.[5]

Поймите, что пытается разрешить каждый дополнительный тест

ПЭТ, иктальная ОФЭКТ, МЭГ, визуализация источников, функциональная МРТ и другие исследования — не стандартный список покупок. Каждое должно отвечать на оставшийся вопрос. Функциональная МРТ или другое картирование могут помогать оценить организацию речи или движений; нейропсихология помогает предвидеть когнитивный риск и устанавливает исходный уровень для послеоперационного сравнения.

До назначения теста попросите команду указать:

неразрешённую гипотезу;
как результат может изменить размещение электродов или лечение;
что будет означать отрицательный или несогласующийся результат; и
можно ли экспортировать данные для пересмотра дома.

Больше тестов не обязательно создаёт больше уверенности. Противоречащие результаты должны явно обсуждаться на междисциплинарном консилиуме по хирургии эпилепсии.

Внутричерепная ЭЭГ — вторая операция со своим вопросом

Стерео-ЭЭГ или субдуральные электроды могут рассматриваться, когда неинвазивные данные предполагают доступную лечению гипотезу, но недостаточно локализуют сеть приступов или её связь с критически важной корой. Это не просто более точная рутинная ЭЭГ. Электроды имплантируют хирургически по заранее определённому плану регистрации.

До согласия команда должна объяснить:

конкурирующие гипотезы начала приступов;
почему выбрана каждая мишень электрода;
риски инфекции, кровотечения, неврологических нарушений и анестезии;
как могут менять лекарства при регистрации приступов;
экстренные меры при длительных или серийных приступах;
планируется ли стимуляционное картирование; и
какие находки приведут к резекции, абляции, стимуляции или отказу от дальнейшей процедуры.

Внутричерепной мониторинг исследует только области, достигнутые электродами. Отрицательное исследование может означать ошибочную гипотезу, отсутствие зарегистрированных приступов или то, что нужная сеть не была охвачена; это не автоматическое доказательство отсутствия эпилептогенной области.

Сравнивайте группы лечения по цели, а не размеру разреза

Когда данные сходятся, консилиум должен представить реалистичные альтернативы.

Резекция удаляет определённую область. Абляция разрушает выбранную мишень через более узкую траекторию доступа. Разобщение прерывает пути распространения приступов, оставляя часть ткани на месте. При тщательно отобранной фокальной эпилепсии эти подходы могут дать шанс отсутствия приступов, но вероятность зависит от диагноза, расположения, полноты лечения и наблюдения.[5]

Нейромодуляция, например стимуляция блуждающего нерва, глубокая стимуляция мозга или ответная стимуляция, направлена на уменьшение приступов посредством изменения активности сети. Её часто рассматривают, когда нельзя определить единственный безопасно удаляемый очаг, приступы возникают более чем в одной области или резекция несёт неприемлемый функциональный риск. Исходы следует обсуждать как уменьшение приступов, специфичное для устройства и пациента, а не универсальное излечение.

Сравнение должно включать:

шанс отсутствия приступов, нарушающих деятельность, и ожидаемый временной горизонт;
возможность значимого уменьшения без полного отсутствия;
риски для речи, памяти, настроения, полей зрения и движений;
риски кровоизлияния, инфекции и связанные с устройством;
пребывание в больнице, этапные процедуры и ограничения восстановления;
необходимость продолжать лекарства и программировать устройство; и
оставшиеся возможности при неудаче первой стратегии.

«Малоинвазивный» описывает путь доступа, а не неврологические последствия воздействия на ткань.

Защищайте речь, память, настроение и собственные приоритеты человека

Эпилептогенная область может перекрываться или взаимодействовать с системами мозга, на которые опирается пациент. Нейропсихологическое тестирование — не экзамен на интеллект, который нужно сдать. Оно картирует текущие сильные и слабые стороны, оценивает риск и даёт исходную точку для сравнения. Результаты нужно интерпретировать на наиболее сильном языке пациента с учётом образования и культурного происхождения.

Для согласия и тестирования предпочтителен профессиональный перевод. Родственники могут описывать приступы и цели, но не должны в одиночку переводить сложное обсуждение рисков. Настроение, тревога, история психоза и функциональные приступы заслуживают оценки; сопутствующее психическое заболевание может требовать лечения, но само по себе не лишает человека права на специализированное обследование.[2]

Согласие должно описывать функциональный компромисс в понятиях пациента: запоминание имён на работе, чтение, зрение с одной стороны, использование ведущей руки, учёба или самостоятельная жизнь.

Считайте операцию одним этапом длительной помощи при эпилепсии

Сразу после операции команда отслеживает неврологические изменения, приступы, проблемы раны, инфекцию, кровотечение, настроение и эффекты лекарств. Послеоперационный приступ не имеет единого универсального значения; важны сроки, провоцирующие факторы и связь с прежними событиями пациента.

Не прекращайте противоэпилептические лекарства из-за завершения операции или исчезновения ранних приступов. Любое снижение должно индивидуализироваться командой эпилепсии. Продолжайте меры безопасности при купании, на высоте, приготовлении пищи, работе с механизмами и у воды, пока местные врачи не пересмотрят их. Правила вождения зависят от юрисдикции, где пациент будет водить, а не страны лечения.

Обсуждайте SUDEP и риск травм без запугивания. NICE рекомендует индивидуально оценивать и обсуждать риски смерти, связанные с эпилепсией, включая изменяемые факторы, такие как соблюдение приёма лекарств и неконтролируемые приступы.[6] План должен включать препарат экстренного купирования, если назначен, инструкции при длительных или повторных приступах и показания к вызову экстренных служб.

Обеспечьте трансграничное наблюдение до поездки

Программирование устройства, коррекция лекарств, пересмотр патоморфологии и оценка исходов приступов могут продолжаться годами. До лечения определите домашнего невролога и, для импланта, центр с совместимым программатором. Подтвердите модель устройства, региональную техническую поддержку, условия МРТ, план батареи и действия при проблеме электрода или генератора за рубежом.

CDC рекомендует медицинским путешественникам организовать наблюдение и получить полные документы на английском.[8] Заберите домой:

заключение консилиума по эпилепсии и его доказательства;
показательные события видео-ЭЭГ и официальное заключение;
до- и послеоперационные изображения DICOM;
координаты и обозначения внутричерепных электродов и карту стимуляции;
протокол операции, карту мишени или резекции и патоморфологию;
производителя, модель, серийные идентификаторы импланта и запрограммированные настройки;
неврологический и нейропсихологический исходный уровень при выписке;
список непатентованных названий лекарств, инструкции снижения доз и экстренный план; и
контроль раны, дневник приступов и график наблюдения.

Успешная операция без пригодной продольной документации — незавершённая помощь.

Медицинская оговорка: Эта статья носит общеобразовательный характер. Она не может диагностировать эпилепсию, определить лекарственную устойчивость, локализовать приступы, оценить индивидуальную пользу операции или заменить консилиум по хирургии эпилепсии. Длительный приступ, повторные приступы без восстановления, серьёзная травма, затруднённое дыхание или новый неврологический дефицит требуют срочной местной помощи.

Частые вопросы

Означает ли неудача двух лекарств от эпилепсии, что операция точно нужна?

Нет. Это означает, что нужно оперативно рассмотреть специализированное обследование, если обе попытки были подходящими, переносимыми и адекватно использованными.[1][2] Обследование может привести к операции, стимуляции, оптимизации лекарств, пересмотру диагноза или отсутствию процедуры.

Может ли нормальная ЭЭГ исключить эпилепсию?

Нет. NICE указывает, что ЭЭГ может поддерживать диагноз, но не должна использоваться для исключения эпилепсии.[3] Вопрос может требовать повторной ЭЭГ, ЭЭГ с депривацией сна, амбулаторной или длительной видео-ЭЭГ, выбранной специалистом по эпилепсии.

Можно ли оценивать возможность операции при нормальной МРТ?

Да. При лекарственно-устойчивой эпилепсии возможно направление в третичный центр даже без выявленного очага на МРТ.[5] Видео-ЭЭГ, экспертный пересмотр МРТ, нейропсихология и выбранные функциональные исследования могут сформировать гипотезу локализации, хотя не каждый случай становится операбельным.

То же ли имплантированный стимулятор, что удаление очага приступов?

Нет. Резекция или абляция воздействует на определённую ткань и может обеспечить отсутствие приступов при отобранной фокальной эпилепсии. VNS, DBS и ответная стимуляция модулируют сети и обычно имеют другие цели, наблюдение и обязательства обслуживания устройства.

Можно ли отменить лекарства сразу после успешной операции?

Обычно нет. Изменения лекарств зависят от типа эпилепсии, процедуры, послеоперационных событий, ЭЭГ и индивидуального риска. Продолжайте назначенную схему, пока лечащая команда эпилепсии не предоставит документированный план снижения доз или изменения.

Обследование и хирургия при эпилепсии: понимание пути оказания помощи