Лечение с сохранением сустава | Вопросы перед операцией

Оценивайте сохраняющую сустав операцию по диагнозу, хрящу, оси и стабильности, с ясными доказательствами, реабилитацией, критериями неудачи и будущими вариантами.

Главное

«Сохранение сустава» — обобщающий термин, а не диагноз или гарантия. План должен назвать поврежденную ткань, оставшуюся здоровую суставную поверхность и исправляемую механическую проблему.
Очаговое повреждение хряща, нарушение оси, нестабильность, дисплазия, импинджмент и ранний остеонекроз требуют разных операций. Процедура, подходящая для одного состояния, может ухудшить другое.
Спросите, очаговое ли заболевание или диффузное. Выраженный артроз всего сустава делает многие процедуры восстановления хряща или изменения формы менее предсказуемыми.
Артроскопия, остеотомия, восстановление хряща и биологические инъекции не взаимозаменяемы. У каждой свои доказательства, реабилитация и влияние на последующее эндопротезирование.
Хороший план сохранения включает стратегию на случай неудачи: как измеряют успех, когда признают неэффективность и остается ли возможной позднейшая замена сустава.

Полное руководство

Фраза «сохранить ваш естественный сустав» эмоционально сильна, особенно для молодого или активного пациента. Она также может скрывать очень разные вмешательства: восстановление мениска, поворот диспластической вертлужной впадины, разгрузку одной стороны колена с артрозом, пластику очагового дефекта хряща или декомпрессию раннего остеонекроза. Прежде чем принять обозначение, спросите, что фактически сохраняют и почему сустав подходит для этого.

Определите источник боли до выбора сохраняющей процедуры

Суставная боль может исходить от хряща, кости, суставной губы или мениска, нестабильности связок, сухожилия, синовиальной оболочки, отраженной боли из позвоночника или воспалительного заболевания. Хирург должен связать симптомы и осмотр с конкретным поражением, а не лечить каждое отклонение на МРТ.

Полезный предоперационный перечень проблем включает:

точный сустав, отдел и сторону;
очаговый дефект или диффузный артроз;
глубину поражения хряща, площадь поверхности и состояние подлежащей кости;
ось и распределение нагрузки;
стабильность связок или суставной губы;
объем движений и фиксированную деформацию;
воспалительный артрит, инфекцию или остеонекроз;
предыдущие операции, инъекции и реабилитацию; и
возраст, костную зрелость, цели активности, курение и метаболическое здоровье.

Рентгенограммы под нагрузкой часто лучше показывают ось и сужение суставной щели, чем МРТ без нагрузки. МРТ позволяет оценить хрящ, мениск, суставную губу, связки и костный мозг; КТ может уточнить форму кости или помочь планировать остеотомию. Набор изображений должен отвечать на механический вопрос, а не просто собирать технологии.

Спросите, очаговое ли заболевание или уже сформировавшийся артроз

Методы восстановления хряща обычно предназначены для ограниченного дефекта, окруженного более здоровой суставной поверхностью. Они не воссоздают полностью нормальный сустав и менее убедительны при распространенной потере хряща, значительной тугоподвижности, воспалительном разрушении или неисправленном нарушении оси.

AAOS описывает микрофрактурирование, костно-хрящевые ауто- или аллотрансплантаты и матрикс-индуцированную имплантацию аутологичных хондроцитов как разные варианты с различными требованиями к размеру поражения, запросам пациента и тканям.[1] Микрофрактурирование образует волокнистый, а не нормальный гиалиновый хрящ, а предыдущее микрофрактурирование может влиять на результаты позднейшего восстановления. Поэтому «маленькие отверстия для отрастания хряща» — не пустяковый первый шаг.

Попросите хирурга отметить дефект на изображениях и указать:

измеренный размер и глубину;
вовлечена ли подлежащая кость;
состояние противоположной суставной поверхности;
почему предложенный трансплантат или метод соответствует поражению;
проблемы донорского участка или доступности трансплантата; и
как неисправленные ось или нестабильность повлияют на восстановление.

Отличайте очистку сустава от его сохранения

Артроскопия — способ доступа. Она позволяет восстановить определенный мениск или суставную губу, удалить вызывающее симптомы свободное тело или выполнить конкретную процедуру на хряще. Она не возвращает молодость каждому болезненному суставу с артрозом.

При артрозе колена обычное промывание или «очистка» имеют очень ограниченную роль. AAHKS предупреждает, что артроскопическое промывание/дебридмент колена с артрозом непредсказуемы и обычно их следует избегать.[2] Механическая блокада из-за настоящего свободного тела или отдельного восстанавливаемого поражения — иной вопрос, чем боль от диффузного артроза.

Перед артроскопией спросите о точном действии: восстановление, резекция, фиксация, пластика или удаление. Если ткань удалят, уточните объем и влияние ее потери на распределение нагрузки. Маленький разрез не означает автоматически малых биологических последствий.

Ось и форма могут быть важнее хрящевой заплаты

Остеотомия рассекает и переориентирует кость, чтобы переместить нагрузку или улучшить покрытие сустава. Примеры — высокая остеотомия большеберцовой кости при определенном однокомпартментном поражении колена и периацетабулярная остеотомия (PAO) при симптоматической дисплазии тазобедренного сустава с ограниченным артрозом.

AAOS указывает, что высокая остеотомия большеберцовой кости может уменьшать боль и улучшать функцию у правильно отобранных пациентов с однокомпартментным артрозом колена, но рекомендация ограничена качеством доказательств.[3] План должен показывать текущую механическую ось, целевую коррекцию, пораженный отдел и состояние остальных отделов.

При дисплазии тазобедренного сустава PAO перемещает вертлужную впадину для более подходящего покрытия головки бедренной кости. AAOS подчеркивает значение возраста, тяжести, повреждения суставной губы, артроза и оставшегося роста при выборе операции.[4] Восстановление губы без устранения клинически значимого недостаточного покрытия может оставить главную механическую проблему нетронутой.

Остеотомия — большая операция на кости. Обсудите фиксацию, несращение, повреждение нерва или сосуда, избыточную или недостаточную коррекцию, раздражение металлоконструкциями, ограниченную нагрузку и влияние новой анатомии на последующее эндопротезирование.

Сохранение тазобедренного сустава начинается с правильного определения проблемы формы

Фемороацетабулярный импинджмент (FAI) и дисплазия тазобедренного сустава могут вызывать повреждение губы и хряща, но при первом есть аномальный контакт, а при второй — недостаточное покрытие впадиной; они также могут сочетаться. Артроскопия нестабильного диспластического тазобедренного сустава требует особой осторожности.[5]

Попросите измерения и результаты осмотра, подтверждающие диагноз. Форма cam или pincer на изображениях без соответствующих симптомов сама по себе не является показанием к операции. Если предлагается артроскопия, выясните, будут ли восстанавливать или подрезать губу, менять форму кости, закрывать капсулу и устранять нестабильность.

Выраженность сформировавшегося артроза важна. Удаление вызывающего импинджмент выступа не может обратить вспять обширную потерю хряща. Хирург должен сравнить вероятную пользу с продолжением реабилитации, остеотомией, где она уместна, и эндопротезированием, когда сохранение вряд ли обеспечит длительную функцию.

Возможности при остеонекрозе зависят от стадии

При остеонекрозе головки бедренной кости туннельная декомпрессия и костная пластика наиболее обоснованны до коллапса суставной поверхности. AAHKS отмечает, что после коллапса эти процедуры уже не столь успешны, и эндопротезирование тазобедренного сустава становится обычным окончательным вариантом.[6]

Консультация должна указать причину, размер и расположение очага, наличие коллапса, симптомы, изображения обоих тазобедренных суставов и управление факторами риска. Воздействие стероидов, алкоголь, серповидноклеточная болезнь и другие причины могут влиять и на прогрессирование, и на медицинскую подготовку. Не позволяйте фразе «молодой пациент» заменить данные о стадии.

Рассматривайте биологические и регенеративные заявления как сведения о продуктах, а не прилагательные

Обогащенная тромбоцитами плазма, аспират костного мозга, препараты из жировой ткани, «стволовые клетки», амниотические продукты и экзосомы — не одно лечение. Их состав, обработка, регулирование и доказательства различаются. Утверждение, что материал получен из собственного организма пациента, не устанавливает эффективность.

Запросите:

точный продукт и источник;
подвергаются ли клетки или ткани обработке либо комбинированию;
регуляторный статус в стране лечения;
доказательства для этого диагноза и стадии, а не другой суставной проблемы;
сравниваемый вариант, ожидаемую величину и длительность пользы;
риски инфекции, воспаления, опухоли и донорского участка;
проводится ли лечение в зарегистрированном клиническом исследовании; и
как фиксируют нежелательные явления и сведения о партии.

FDA утверждает, что продукты регенеративной медицины не одобрены в США для ортопедических состояний, например остеоартроза, тендинита или суставной боли, и предупреждает о серьезном вреде неодобренных продуктов.[7] Регуляторный статус различается по странам, но это предупреждение — полезное основание требовать точных доказательств по продукту, а не полагаться на слово «регенеративный».

Честно сравнивайте сохранение с заменой

Сохранение собственного сустава может быть ценным, если исправляет корректируемую проблему и оставляет значимое количество здоровой ткани. Оно также может требовать длительного ограничения нагрузки, иметь неопределенное приживление трансплантата, состоять более чем из одного этапа и позднее переходить в эндопротезирование.

Попросите хирурга сравнить для этого пациента:

структурированное неоперативное лечение;
предлагаемую сохраняющую процедуру;
другой способ сохранения;
частичное или полное эндопротезирование, где уместно; и
отсутствие операции сейчас с определенными основаниями пересмотра.

Сравнение должно включать боль и функции, ограничения спорта или работы, нагрузку восстановления, вероятность повторной операции и влияние на будущую замену. «Слишком молод для протеза» — недостаточное обоснование операции с плохими биологическими показаниями.

Определите операцию до согласия

Письменный план должен назвать каждый предполагаемый компонент и условия его изменения. Например: артроскопия с восстановлением корня мениска, хрящевой трансплантат с корригирующей остеотомией, восстановление губы с остеопластикой бедренной кости или PAO с возможной артроскопией.

Уточните:

открытые и артроскопические этапы;
источник, размер и доступность трансплантата;
имплантаты и фиксацию;
одноэтапная или двухэтапная операция;
какое неожиданное повреждение хряща приведет к отказу или смене операции;
кто принимает это решение, пока пациент под анестезией;
планы профилактики тромбоза, инфекции и контроля боли; и
детализированную стоимость каждой возможной ветви.

Согласие не должно разрешать неопределенный набор процедур.

Реабилитация защищает ткани, восстанавливая возможности

Ограничения сильно различаются. Восстановление мениска, хрящевая пластика, остеотомия и PAO могут требовать разных пределов нагрузки и движений. Протокол, скопированный с «артроскопии колена» или «операции на тазобедренном суставе», может перегрузить восстановленные ткани или неоправданно задержать восстановление.

Перед выпиской получите:

категорию нагрузки и дату окончания либо критерий пересмотра;
настройки ортеза и объема движений;
разрешенные упражнения на каждом этапе;
план ухода за раной и профилактики тромбов;
рентгенологические или клинические доказательства, необходимые для увеличения нагрузки;
этапы возвращения к ходьбе, лестницам, работе, вождению и спорту; и
признаки проблем трансплантата, фиксации, раны или сосудов и нервов.

Возвращение к ударной активности должно зависеть от заживления тканей, силы, контроля движений и переносимости нагрузки, а не только прошедших месяцев.

Сохраните доказательные документы для будущей помощи

Иностранным пациентам следует взять домой предоперационные рентгенограммы стоя, файлы МРТ/КТ DICOM, формальные измерения, протокол операции, артроскопические фотографии, карту поражения, идентификаторы трансплантатов и имплантатов, целевую ось и послеоперационные изображения. Включите фактические ограничения, последний объем движений и силу, осложнения и вопрос для следующей визуализации.

CDC советует медицинским путешественникам организовать наблюдение до поездки и запросить документы на английском.[8] Если в будущем возможно эндопротезирование, домашнему хирургу нужно знать о каждом распиле кости, канале, анкере, трансплантате и использованном биологическом продукте. Документация — часть сохранения будущих возможностей.

Медицинская оговорка: Эта статья дает общую образовательную информацию. Она не может определить пригодность сустава к сохранению, уместность биологического продукта или преимущество операции перед эндопротезированием. Решения требуют оценки конкретного диагноза лечащей ортопедической командой.

Часто задаваемые вопросы

Что на самом деле означает «сохранение сустава»?

Это лечение, направленное на сохранение собственного сустава, например восстановление, коррекция оси, восстановление хряща или определенные костные процедуры на ранней стадии. Термин не обозначает одну операцию и не гарантирует отказа от эндопротезирования.

Можно ли вырастить хрящ до исходного состояния?

Хрящевые процедуры создают или пересаживают разные восстановительные ткани для отобранных очаговых дефектов. Результаты зависят от размера поражения, кости, оси, стабильности и факторов пациента; некоторые методы образуют волокнистый, а не нормальный гиалиновый хрящ.[1]

Полезна ли артроскопия для колена с артрозом?

Обычное промывание или очистка при диффузном артрозе колена обычно не являются надежным сохраняющим лечением. Артроскопия все же может иметь роль при четко определенном восстанавливаемом поражении или настоящей механической проблеме.[2]

Доказано ли, что инъекции стволовых клеток сохраняют суставы?

Продукты, продаваемые как стволовые клетки или регенеративная терапия, существенно различаются. FDA не одобрило продукты регенеративной медицины для ортопедических состояний в США и предупреждает о неодобренных продуктах.[7] Запросите регуляторные и клинические доказательства именно для продукта.

Что должно произойти при неудаче сохраняющей процедуры?

Заранее согласуйте, как измеряется неудача, сколько времени дают на восстановление, какую визуализацию повторяют и что дальше — ревизия, другая сохраняющая операция или эндопротезирование. Исходная операция должна сохранять пригодные документы и будущие возможности.

Лечение с сохранением сустава: вопросы перед операцией