Реабилитация после инсульта в Китае | Руководство для пациентов и семей

Планируйте безопасную реабилитацию после инсульта в Китае: подвижность, глотание, общение, когнитивные функции, профилактика, обучение уходу и международная передача пациента.

Главное

Реабилитация начинается, когда состояние пациента стабильно, но любую внезапную новую слабость лица, руки, изменение речи, потерю зрения или выраженное нарушение равновесия необходимо расценивать как возможный новый инсульт, а не как неудачный день занятий.
Программа после инсульта должна охватывать подвижность, использование руки, самообслуживание, глотание, общение, когнитивные функции, настроение и участие в домашней жизни. Команда и цели должны соответствовать фактическим нарушениям.
Безопасность глотания проверяют до еды, питья или приёма лекарств внутрь. Аспирация может быть немой, поэтому кашель — не единственный тревожный признак.
Интенсивность терапии должна основываться на переносимости и активной практике. NICE рекомендует реабилитацию по потребностям до 3 часов в день не менее 5 дней в неделю, когда человек может участвовать; если такая нагрузка непереносима, необходимую терапию всё равно предлагают на протяжении 5 дней.[1]
Вторичная профилактика входит в реабилитацию. Причина инсульта определяет, подходят ли антиагреганты, антикоагуляция, сосудистое лечение или другая стратегия.
До возвращения домой получите передачу сведений о функциональном состоянии: диагноз и механизм, изображения, лекарства, консистенция пищи, потребности в общении, уровень помощи, оборудование, объём терапии и текущие цели.

Полное руководство

Реабилитация после инсульта — это не аппарат, не фиксированное число сеансов и не обещание «разбудить» повреждённые нервы. Это скоординированный процесс медицинской стабилизации, многократной практики задач, профилактики осложнений и повторного освоения повседневной жизни. Двум людям с инсультами сходного размера могут требоваться совершенно разные планы: один может ходить, но иметь небезопасное глотание и тяжёлую афазию; другой может ясно говорить, но не замечать левую сторону комнаты.

Поэтому для семьи, рассматривающей лечение в Китае, первый вопрос — не «В каком центре самый новый робот?», а «Что мешает этому человеку безопасно есть, общаться, двигаться и жить — и может ли предложенная команда измерить и лечить каждую проблему?»

Знайте, когда реабилитацию нужно остановить для срочной оценки

Новые симптомы никогда нельзя автоматически объяснять усталостью, спастичностью или медленным восстановлением. Используйте B.E.F.A.S.T.: внезапная потеря равновесия (Balance), изменение зрения (Eyes), асимметрия лица, слабость руки, затруднение речи и время (Time) вызывать экстренную помощь.[4] Даже преходящий эпизод может быть ТИА и требует срочной оценки.

Также незамедлительно обращайтесь к врачу при снижении уровня сознания, первом судорожном приступе, повторной рвоте, новой сильной головной боли, боли в груди, одышке, лихорадке, падении с травмой головы или резком ухудшении функций. Инфекция, обезвоживание, низкое давление, нарушения глюкозы, действие лекарств и судороги могут имитировать неврологическое ухудшение. Терапию возобновляют после выяснения причины, когда пациенту безопасно заниматься.

Создайте «паспорт» инсульта до сравнения программ

Диагноз должен сопровождать пациента. Попросите лечащую больницу предоставить:

дату инсульта и время, когда пациента в последний раз наблюдали без симптомов;
ишемический или геморрагический тип инсульта, сосуд или область мозга и поражённую сторону;
острое лечение, включая тромболизис, тромбэктомию, операцию или интенсивную терапию;
заключения КТ, МРТ и ангиографии, а также файлы изображений DICOM;
предполагаемый механизм, например фибрилляцию предсердий, болезнь мелких сосудов, поражение сонных артерий или другую причину;
осложнения, включая пневмонию, тромбоз глубоких вен, судороги или делирий;
текущие лекарства, аллергии и основание для каждого антитромботического препарата; и
функции до заболевания, условия проживания, работу, язык и личные цели.

Это не позволяет реабилитационному учреждению начинать с расплывчатого обозначения вроде «слабость после инсульта». Это также снижает риск опасных изменений лекарств при различии торговых названий и языков.

Оценивайте человека целиком, а не только силу ног

Полезная оценка при поступлении фиксирует, что пациент способен делать и сколько помощи ему требуется. Она должна исследовать:

сидение, стояние, перемещения между поверхностями, ходьбу, равновесие и риск падений;
защиту плеча, движения рукой к предмету, захват и значимые задачи двумя руками;
одевание, мытьё, туалет, еду, приготовление пищи и управление лекарствами;
глотание, гидратацию, питание, здоровье полости рта и способ кормления;
афазию, чёткость речи, чтение, письмо и вспомогательные средства общения;
внимание, память, исполнительные функции, игнорирование части пространства, зрение и слух;
боль, спастичность, объём движений суставов, состояние кожи и контроль мочеиспускания и дефекации;
утомляемость, сон, депрессию, тревогу и эмоциональную лабильность; и
доступность жилья, поддержку семьи, работу и участие в жизни общества.

Баллы могут помогать, но название шкалы менее важно, чем повторное применение одного и того же валидного измерения и связь с повседневными функциями. «Прошёл 18 метров с четырёхопорной тростью и контактной страховкой одного человека» полезнее при передаче пациента, чем «подвижность улучшилась».

Подберите команду под нарушения

Специализированная реабилитация после инсульта междисциплинарна.[1][2] В зависимости от потребностей основная группа может включать врача-реабилитолога или невролога, реабилитационную медсестру, специалиста по физической терапии, эрготерапевта, специалиста по речи и языку, диетолога, психолога или нейропсихолога, фармацевта, специалиста по ортезированию и социального работника.

Семья должна знать, кто координирует план, кто вправе менять медицинские назначения и как специалисты согласуют цели. Например, безопасный завтрак может требовать позиционирования медсестрой, плана глотания от специалиста по речи, эрготерапии для использования приборов одной рукой, диетологического контроля и обучения семьи. Отдельные занятия без общего плана создают активность, но не обязательно прогресс.

Осторожно трактуйте «интенсивную реабилитацию»

NICE рекомендует терапию по потребностям не менее 3 часов в день, 5 дней в неделю, когда человек способен участвовать; тем, кто не переносит 3 часа, всё равно следует предоставлять необходимую терапию не менее 5 дней.[1] Это стандарт оказания услуг, а не гарантия того, что больше запланированных минут даёт лучшее восстановление.

Спросите, что считается терапией. Активная практика пересаживания, работа над общением во время еды и самостоятельные упражнения под наблюдением могут быть ценными; время транспортировки, пассивное использование аппаратов и долгий отдых не должны продаваться как эквивалентные объёмы терапии. Расписание должно учитывать медицинскую стабильность, сон, утомляемость, внимание и обучение. Короткий сеанс с сотнями целенаправленных повторений может быть полезнее длинного занятия, в котором пациент не способен участвовать.

Отслеживайте объём и ответ: отрабатываемую задачу, необходимую помощь, число повторений или дистанцию ходьбы, симптомы, отдых и следующий шаг усложнения. Во время стационарной программы пересматривайте цели не реже чем еженедельно.

Поставьте глотание и уход за полостью рта в начало плана

Канадские рекомендации по инсульту предусматривают скрининг глотания до приёма пищи, жидкости или лекарств через рот; неудовлетворительный результат должен вести к специализированной оценке.[3] Пока безопасный план не определён, родственникам не следует проверять глотание водой или любимой едой.

План при дисфагии должен указывать:

разрешённую консистенцию пищи и густоту напитков;
позу, темп, размер порции во рту и наблюдение;
нужны ли таблеткам альтернативные формы, одобренные фармацевтом;
частоту ухода за полостью рта и обращение с протезами;
контроль питания и гидратации; и
показана ли инструментальная оценка, например FEES или видеофлюороскопия.

Влажный голос, кашель, затяжные приёмы пищи, лихорадка, снижение веса или повторные инфекции грудной клетки могут указывать на аспирацию, но их отсутствие не доказывает безопасность. Решения о питательном зонде должны учитывать вероятную длительность, питание, риск аспирации, цели лечения и пожелания пациента, а не только удобство.

Различайте афазию, языковой барьер и когнитивные затруднения

Для пациента, которого лечат не на его основном языке, профессиональный перевод — инструмент клинической безопасности. Родственник может поддерживать общение, но не должен быть единственным переводчиком при получении согласия, когнитивном тестировании или сложных указаниях по глотанию.

Запишите языки, которыми пациент лучше всего владел до инсульта, грамотность и предпочтительный способ общения. Афазия может затрагивать говорение, понимание, чтение и письмо; дизартрия нарушает произнесение речи; апраксия нарушает запланированные движения; проблемы внимания или памяти могут выглядеть как плохое понимание. Оценка на незнакомом языке может привести к неправильной классификации всех четырёх нарушений.

Доступное общение должно продолжаться вне кабинета терапии: короткие предложения, одна мысль за раз, достаточное время для ответа, проверка ответов «да/нет», картинки или коммуникативная доска и записанные ключевые слова. Важные решения по-прежнему требуют поддержки принятия решений и оценки способности принять именно это решение.

Восстанавливайте движения через реальные задачи

Практика подвижности может включать повороты в постели, сидение, пересаживание, стояние, ходьбу, лестницы, навыки использования коляски и поверхности вне дома. Реабилитация руки должна быть направлена на достижение предмета, захват, отпускание, чувствительность и значимые для пациента задачи, а не только изолированное движение мышц. Важны повторение, обратная связь и постепенное усложнение.

Оборудование полезно при выборе под конкретную проблему: голеностопный ортез или функциональная электростимуляция для подъёма стопы, подходящая трость или ходунки, сиденье коляски, шины для определённой цели позиционирования или технологии, увеличивающие активную практику. Робототехника и электрические устройства — дополнения; они не заменяют оценку, квалифицированную отработку задач или домашний план.[1]

Никогда не тяните слабую руку при перемещениях. Положение плеча, обращение с ним и боль следует оценивать рано. Лечение спастичности ориентировано на цель: уменьшить боль, улучшить гигиену, сохранить объём движений или сделать задачу возможной. Снижение мышечного тонуса без функциональной причины может убрать скованность, которую человек использует для стояния.

Предотвращайте осложнения, отнимающие время реабилитации

Команда должна активно отслеживать падения, повреждения кожи, контрактуры, венозный тромбоз, запор, мочевые проблемы, недостаточность питания, боль в плече, центральную постинсультную боль, судороги, депрессию и проблемы сна или утомляемости. Сестринские рекомендации Американской кардиологической ассоциации по инсульту выделяют дисфагию и пневмонию, подвижность и падения, повреждения кожи, боль, тромбоз и профилактику повторных событий как взаимосвязанные части помощи.[5]

Спросите, что происходит после падения, лихорадки или функционального ухудшения и может ли реабилитационное отделение обеспечить срочную медицинскую оценку. Красивый зал терапии не компенсирует слабое экстренное обеспечение.

Не упускайте вторичную профилактику

Результатам реабилитации угрожает повторный инсульт. Рекомендации AHA/ASA подчёркивают определение механизма инсульта и контроль сосудистых рисков через соблюдение лекарственной терапии, контроль давления, липидов и диабета, отказ от курения, физическую активность и питание.[6]

Антиагреганты и антикоагулянты не взаимозаменяемы. Фибрилляция предсердий часто меняет стратегию профилактики; длительная двойная антиагрегантная терапия не является обычной для большинства пациентов.[6] Поражение сонных или внутричерепных артерий может требовать специального рассмотрения. Реабилитационная команда должна сверять лекарства, следить за побочными эффектами и объяснять, кто будет корректировать их после выписки. Планы упражнений должны учитывать состояние сердца, реакцию давления и риск падений.

Обучите семью до дня выписки

Участие семьи наиболее ценно, когда оно практическое и наблюдаемое. Ухаживающий должен продемонстрировать безопасные перемещения, использование коляски и тормозов, предосторожности при кормлении, организацию лекарств, стратегии общения, помощь с туалетом, осмотр кожи и экстренный план. Обучение должно соответствовать реальному дому: лестницам, ширине ванной, высоте кровати, дверному проёму, транспорту и доступности ночной помощи.

Пробное пребывание дома или имитация распорядка может выявить проблемы, незаметные при ходьбе в клинике. Спросите, может ли один человек безопасно обеспечить зафиксированный объём помощи и что произойдёт, если он станет недоступен. Передышка для ухаживающего и его здоровье входят в планирование выписки.

Планируйте дорогу и наблюдение как часть лечения

Дальняя поездка — не нейтральный промежуток между программами. Обсудите медицинскую стабильность, переносимость сидения, разгрузку давления, туалет, глотание, время лекарств, потребность в кислороде, средства экстренного купирования судорог и помощь в аэропортах или на вокзалах. Неподвижность может добавлять риск тромбоза. Допуск к перелёту — индивидуальное медицинское решение, особенно вскоре после инсульта или при сердечно-лёгочных осложнениях.

CDC советует медицинским путешественникам организовать наблюдение и получить полные документы на английском языке.[7] Перед отъездом соберите:

окончательный диагноз, механизм инсульта и сводку острого лечения;
изображения DICOM и заключения;
текущий список лекарств с международными непатентованными названиями и показаниями;
консистенцию пищи, план жидкости и последнее заключение по глотанию;
способ общения и потребность в переводчике;
уровень помощи при движении в постели, перемещениях, ходьбе и самообслуживании;
устройства, ортезы и точные данные подгонки;
осложнения, кожные проблемы и признаки для экстренного обращения;
измерения, повторённые при поступлении и выписке; и
текущие цели, действенные подсказки, объём терапии и рекомендованные следующие шаги.

Наиболее сильная реабилитационная программа — та, чью работу можно продолжать после пересечения границы пациентом.

Медицинская оговорка: Эта статья носит общеобразовательный характер и не может оценить повторный инсульт, безопасность глотания, способность принимать решения, выбор лекарств или готовность к поездке. Новые неврологические симптомы требуют срочной местной медицинской оценки.

Частые вопросы

Когда следует начинать реабилитацию после инсульта?

Оценку и раннюю реабилитацию обычно начинают, когда пациент медицински стабилен и способен участвовать. Сроки и интенсивность зависят от тяжести инсульта, острого лечения, осложнений, бодрствования и переносимости; новые неврологические симптомы прежде всего требуют экстренной оценки.

Всем ли подходят три часа терапии в день?

Нет. NICE рекомендует до 3 часов в день по соответствующим видам терапии не менее 5 дней в неделю, когда человек способен участвовать, но необходимую терапию всё равно следует предлагать на протяжении 5 дней при непереносимости такого объёма.[1] Активная целенаправленная практика и ответ важнее рекламного числа.

Может ли пациент есть, если не кашляет?

Одного этого основания недостаточно. Аспирация возможна без явного кашля. Скрининг глотания проводят до еды, питья или лекарств через рот, а при неудовлетворительном результате следует специализированная оценка.[3]

Поможет ли реабилитационный робот быстрее восстановить руку или ногу?

Технологии могут увеличивать число безопасных повторений у выбранных пациентов, но остаются дополнением. Спросите, на какое нарушение они направлены, сколько активной работы выполняет пациент, какие доказательства применимы и как результаты переносятся на одевание, ходьбу или другие реальные задачи.

Что семье следует забрать домой после лечения в Китае?

Возьмите сводку инсульта и его механизма, изображения DICOM, список лекарств с непатентованными названиями, планы глотания и общения, уровни необходимой функциональной помощи, сведения об оборудовании, повторные показатели результатов, осложнения и письменный план наблюдения на языке, которым сможет пользоваться следующая команда.

Реабилитация после инсульта в Китае: руководство для пациентов и семей