Лечение миомы матки | Сравнение лекарств и вмешательств

Сравните наблюдение, лекарства, миомэктомию, эмболизацию маточных артерий, абляцию и гистерэктомию по симптомам, расположению узлов, фертильности и повторному лечению.

Главное

Миома, обнаруженная при визуализации, не обязательно требует лечения. Решение зависит от кровотечения, анемии, боли или давления, репродуктивных целей, характера роста, неопределенности диагноза, размера, количества и расположения узлов.[1]
Прежде чем сравнивать вмешательства, составьте карту узлов: субмукозные, интрамуральные или субсерозные; отношение к полости матки и серозной оболочке; тип по FIGO, если указан; наибольшие размеры; количество; наличие аденомиоза или другой причины симптомов.
Лекарства главным образом контролируют кровотечение или боль, а некоторые временно подавляют рост или уменьшают миомы. Не все они устраняют узел, и после прекращения терапии симптомы могут вернуться.[1][2]
«Сохранение матки» и «сохранение фертильности» не синонимы. Миомэктомия, эмболизация маточных артерий, радиочастотная абляция и фокусированный ультразвук сохраняют матку, но доказательства и риски для будущей беременности у них различаются.[1][3][4]
Миомэктомия удаляет выбранные узлы, но может сопровождаться кровотечением, спайками, рубцеванием матки, рецидивом из-за новых узлов и последствиями для ведения беременности. Доступ — гистероскопический, лапароскопический/роботический или открытый — должен соответствовать карте узлов.
Перед малоинвазивным извлечением тканей спросите, планируется ли электромеханическая морцелляция. FDA предупреждает, что морцелляция может распространять невыявленный рак матки; когда она уместна, FDA рекомендует морцелляцию в защитном контейнере и тщательный отбор пациенток.[5]

Полное руководство

Лечение миомы — не соревнование между «лекарствами» и «операцией». Это поиск баланса между несколькими результатами: контролем кровотечения, коррекцией железодефицитной анемии, облегчением объемных симптомов или боли, сохранением матки, сохранением реалистичного пути к беременности, отказом от большой операции, минимизацией повторного лечения и получением ткани при неопределенном диагнозе. Разные методы выигрывают по разным показателям.

Миомы матки, также называемые лейомиомами, — обычно доброкачественные образования из мышечной ткани матки.[1] Многие обнаруживаются случайно и не причиняют вреда. Лечение изображения вместо проблемы пациентки подвергает ее риску без явной пользы.

Начните с определения проблемы, которую предположительно вызывает миома

Попросите врача сформулировать цель лечения одним предложением. Например: «уменьшить обильные циклические кровотечения и восстановить гемоглобин», «устранить давление крупного переднего узла на мочевой пузырь» или «удалить деформирующий полость узел перед переносом эмбриона». Это предотвращает последующее объявление успеха лишь на основании уменьшения размеров на снимках, если важный для пациентки симптом не улучшился.

Срочно обратитесь за местной медицинской оценкой при неоднократном полном промокании средств гигиены с головокружением или обмороком, сильной внезапной тазовой боли, лихорадке, возможной беременности с болью или кровотечением либо одышке и симптомах со стороны грудной клетки на фоне выраженной анемии. Планирование поездки за рубеж не подходит для ведения активного кровотечения или острого живота.

В анамнезе перед лечением следует разграничить:

обильные регулярные менструации и нерегулярные либо постменопаузальные кровотечения;
менструальную боль и постоянную, внезапную или связанную с половым актом боль;
учащенное мочеиспускание, задержку мочи, запоры или увеличение живота;
утомляемость, извращение аппетита, сердцебиение или одышку, указывающие на анемию;
репродуктивный анамнез, выкидыши и текущие планы беременности; и
предыдущее медикаментозное лечение, миомэктомию, эмболизацию или абляцию и продолжительность их эффекта.

NICE рекомендует общий анализ крови при обильных менструациях и выбор обследований по характеру кровотечения, сопутствующим симптомам и результатам осмотра.[2] Исследования обмена железа могут уточнить дефицит, а тест на беременность и оценка эндометрия применяются по клиническим показаниям. Не считайте, что любое кровотечение у пациентки с миомой вызвано именно миомой.

Получите карту по данным визуализации, пригодную для планирования вмешательства

Стандартное первичное исследование — УЗИ малого таза, обычно с сочетанием трансвагинального и трансабдоминального доступа по необходимости. ACR отмечает пользу УЗИ для первичной оценки, тогда как МРТ особенно хорошо определяет количество, размеры, расположение, кровоснабжение и сопутствующие состояния, например аденомиоз или эндометриоз, когда дополнительная детализация изменит тактику.[6]

Пригодное заключение или экспертный пересмотр должны указывать:

размеры и положение матки;
количество узлов с оговоркой, если их слишком много для точного подсчета;
три размера и расположение доминирующих узлов;
субмукозное, интрамуральное, субсерозное расположение или наличие ножки;
степень деформации полости матки и расстояние до серозной оболочки, когда это важно;
вид эндометрия и обоих яичников;
аденомиоз, эндометриоз, гидросальпинкс или образование придатков, если имеются; и
динамику по самим предыдущим изображениям, а не только по двум текстовым заключениям.

МРТ может уточнить карту перед сложной миомэктомией, эмболизацией маточных артерий или при несоответствии УЗИ симптомам. Она не позволяет надежно исключить любую саркому матки.[6] Новые или растущие образования после менопаузы, нетипичная визуализация, стойкие нециклические симптомы или неопределенность диагноза требуют специальной оценки, а не заверений, что «миомы распространены».

Наблюдение — полноценный вариант

Небольшие или бессимптомные миомы, а также некоторые миомы вблизи менопаузы могут не требовать активного лечения.[1] Но наблюдение должно быть конкретным: какие симптомы требуют обращения, нужно ли контролировать показатели крови, когда повторять визуализацию и какая степень изменений изменит план. Частые плановые сканирования без клинического вопроса могут усиливать тревогу, не улучшая помощь.

При планировании беременности наблюдение больше зависит от деформации полости и репродуктивного анамнеза, чем от самого наличия миомы. ASRM обнаружило недостаточно доказательств того, что все бессимптомные миомы снижают вероятность беременности, но достаточные доказательства того, что миомэктомия при деформирующих полость узлах может повышать частоту беременности; доказательства в пользу автоматического удаления каждого узла без деформации полости гораздо менее определенны.[7]

Лекарства лечат симптомы, а некоторые создают временное окно для лечения

Медикаменты часто оправданны, если основная проблема — кровотечение или боль, анемию можно безопасно скорректировать и нет срочной структурной или диагностической проблемы.

Транексамовую кислоту принимают в дни кровотечения для уменьшения менструальной кровопотери. Она не уменьшает миому. Необходимо оценить тромбозы в анамнезе и противопоказания.

НПВП могут уменьшать менструальную боль, а у некоторых пациенток и кровотечение. Важны желудочно-кишечные, почечные, сердечно-сосудистые риски и риски при приеме антикоагулянтов.

Комбинированные гормональные контрацептивы или циклические прогестагены могут упорядочивать или уменьшать кровотечение у подходящих пациенток. Выбор зависит от возраста, курения, мигрени, тромботических и других медицинских рисков.

Внутриматочная система с левоноргестрелом (LNG-IUS) может быть эффективна при обильных кровотечениях, если полость существенно не деформирована; она лечит кровотечение, а не удаляет миому.[1][2]

Агонисты или антагонисты ГнРГ, иногда с добавочной гормональной терапией, подавляют гормональные сигналы к яичникам и могут контролировать кровотечение; некоторые схемы уменьшают миомы или используются перед операцией. Нужно обсудить приливы, потерю костной массы, влияние на липиды и другие эффекты, длительность лечения и последствия отмены. Регистрация препаратов и точные комбинации различаются между странами.

Лекарства могут быть основным лечением, мостом к менопаузе, способом коррекции анемии перед операцией или ограниченной по времени пробой. Запишите их роль и критерий неудачи: сохраняющаяся анемия, неприемлемые побочные эффекты или недостаточное улучшение симптомов.

Гистероскопическая миомэктомия предназначена для узлов, выступающих в полость

Гистероскопия обеспечивает доступ в полость матки через шейку без разреза живота. Она наиболее актуальна для субмукозных узлов, особенно когда цель — устранение кровотечения или деформации полости. Она не позволяет просто удалить любой глубокий интрамуральный или наружный узел.[1]

Спросите о внутриполостной и интрамуральной частях узла, диаметре, количестве и вероятности завершить лечение за один сеанс. Более крупные или глубоко расположенные узлы могут потребовать поэтапной операции. При согласии следует обсудить кровотечение, инфекцию, перфорацию, внутриматочные спайки, перегрузку жидкостью и неполное удаление. Запросите схему операции, гистологическое заключение и уточните, нужна ли повторная оценка полости перед лечением для наступления беременности.

Лапароскопическая, роботическая и открытая миомэктомия имеют общую цель, но разный доступ

Абдоминальная миомэктомия удаляет узлы из стенки матки и восстанавливает ее. Лапароскопический или роботический доступ может уменьшить объем разрезов и ускорить раннее восстановление при подходящей карте узлов, тогда как открытая операция обеспечивает доступ к очень крупным, многочисленным или сложным узлам. «Роботическая» описывает инструмент; это не доказывает большую безопасность операции или удаление хирургом клинически важных узлов.

Предложение должно указывать:

какие узлы удалят, а какие оставят;
места разрезов на матке и ожидаемую глубину;
план уменьшения кровопотери и организацию переливания крови;
возможно ли вскрытие полости матки;
технику ушивания и способ извлечения препарата;
риск спаек и меры профилактики;
критерии перехода к открытой операции или экстренной гистерэктомии; и
рекомендуемый интервал до попыток беременности и возможную рекомендацию кесарева сечения.

Удаленные миомы не вырастают заново, но могут появляться новые.[1] Поэтому операция с сохранением матки предполагает обмен окончательного удаления матки на сохраненную репродуктивную анатомию и возможность рецидива или повторного вмешательства.

Задайте прямой вопрос об извлечении ткани и морцелляции

При некоторых малоинвазивных миомэктомиях или гистерэктомиях ткань нужно разделить на мелкие части, чтобы извлечь через небольшие разрезы. FDA предупреждает, что лапароскопическая электромеханическая морцелляция может распространять невыявленную саркому матки или доброкачественную ткань по брюшной полости и тазу, и рекомендует проводить ее только в защитном контейнере, когда такой метод уместен.[5]

Спросите:

Матку или миому извлекут целиком, разделят вручную или электромеханическим морцеллятором?
Если предлагается морцелляция, будет ли использована система изоляции?
Какие особенности пациентки или визуализации исключат ее применение?
Какие альтернативы позволят извлечь ткань и как изменят разрез или восстановление?
Как патоморфолог будет ориентировать и отбирать фрагментированный материал?

Ни один предоперационный тест не исключает скрытое злокачественное образование. Обсуждение информированного согласия должно быть индивидуальным, а не сводиться к подписанию общей формы для малоинвазивной операции.

Эмболизация маточных артерий — рентгенологическое вмешательство, а не «удаление миомы»

При эмболизации маточных артерий (ЭМА) интервенционный радиолог вводит частицы через катетер для уменьшения кровоснабжения миом, вызывая инфаркт ткани и постепенное уменьшение узлов.[3] Метод позволяет лечить несколько узлов без хирургических разрезов матки и часто имеет более короткое начальное восстановление, чем абдоминальная операция. Миомы остаются в организме, а симптомы могут сохраняться, возвращаться или требовать другого вмешательства.

В отборе должны участвовать гинеколог и интервенционный радиолог.[3] Спросите о требованиях к МРТ, функции яичников, рисках контраста и сосудистых осложнений, ожидаемой боли после эмболизации, инфекции, отхождении ткани, внеплановой госпитализации и обстоятельствах, при которых может понадобиться гистерэктомия.

NICE указывает, что облегчение симптомов наступает не у всех, симптомы могут возвращаться, а влияние на фертильность и беременность остается неопределенным.[3] ACOG также отмечает вопросы, связанные с будущей беременностью, и необходимость дополнительного лечения у некоторых пациенток.[4] Тем, для кого будущая беременность особенно важна, следует напрямую сравнить ЭМА с миомэктомией вместе со специалистами по репродуктивной медицине и интервенционной радиологии, не предполагая одинаковой репродуктивной доказательной базы у всех маткосохраняющих вмешательств.

Радиочастотная абляция и фокусированный ультразвук требуют консультирования с учетом технологии

Радиочастотная абляция (РЧА) разрушает выбранную ткань миомы теплом и может выполняться лапароскопически, трансцервикально или иным доступом, специфичным для устройства. Фокусированный ультразвук под контролем МРТ направляет внешнюю ультразвуковую энергию на выбранные мишени. Пригодность зависит от размера, количества, расположения, доступности узлов, свойств ткани, соседних структур и конкретного устройства.

Эти процедуры уменьшают, а не иссекают миомы, поэтому сравнение должно учитывать изменение симптомов, уменьшение объема, повторное лечение и временной горизонт, а не только размер разреза. ACOG сообщает, что нужны дополнительные исследования влияния РЧА на беременность, и отмечает ограниченность данных об эффективности ультразвука под контролем МРТ по сравнению с устоявшимися методами.[1] Запросите у центра название устройства, регуляторный статус, опыт оператора, результаты аудита, критерии исключения и обсуждение доказательств именно в отношении беременности.

Гистерэктомия окончательно устраняет миому матки, но прекращает возможность вынашивания

Гистерэктомия удаляет матку, предотвращая рецидив миом в ней и исключая будущую маточную беременность. Решение о яичниках принимается отдельно: их не обязательно удалять только потому, что удаляется матка.[1]

Для пациенток, не планирующих беременность и желающих минимизировать вероятность повторного лечения миом, гистерэктомия может быть соразмерным вариантом, особенно при очень большом объеме узлов, рецидиве или неудаче альтернатив. Доступ и объем по-прежнему важны: абдоминальный, лапароскопический, роботический или влагалищный; тотальное или надвлагалищное удаление; план в отношении труб и яичников; извлечение тканей; консультирование по тазовому дну и сексуальному здоровью; ограничения при восстановлении.

Абляция эндометрия не является операцией по удалению миомы и не подходит желающим забеременеть. Она может контролировать кровотечение у отдельных пациенток, но может быть непригодна при деформации полости и не устраняет объемные симптомы или узлы наружной стенки.[8]

Сравнивайте методы по одной таблице исходов

Не принимайте сравнение «три дня против шести недель», если оно не учитывает стойкость эффекта или фертильность. Поместите каждый предложенный метод в одинаковые столбцы:

целевой симптом и ожидаемая степень улучшения;
влияние на доминирующий и нелеченые узлы;
получение ткани для гистологии;
непосредственные риски, анестезия и вероятная госпитализация;
этапы восстановления вместо гарантированной даты выписки;
вероятность и вид дальнейшего лечения за определенный период;
последствия для полости матки, беременности и родов;
наблюдение и доступ к экстренной помощи после возвращения домой; и
полная стоимость, включая лекарства, гистологию, повторную госпитализацию и наблюдение.

При операции за рубежом отправляйтесь в поездку только после пересмотра окончательной визуализации и подтверждения доступа либо явного обозначения его как предварительного. Перед отъездом получите отчет об операции или процедуре, карту узлов, сведения о кровопотере и переливаниях, гистологию, сведения об устройствах и эмболизирующих материалах, если применялись, послеоперационные ограничения, тревожные признаки и план наблюдения. Новое обильное кровотечение, лихорадка, усиливающаяся боль, выделения с неприятным запахом, предобморочное состояние, одышка или отек ноги требуют срочной местной оценки.

Медицинская оговорка: Статья дает общую образовательную информацию и не может определить, является ли образование матки миомой, исключить рак, выбрать процедуру или рекомендовать сроки беременности. Решения требуют оценки квалифицированными врачами полного анамнеза и изображений.

Частые вопросы

Все ли миомы матки требуют лечения?

Нет. Миомы без симптомов или репродуктивных последствий часто можно наблюдать. Лечение становится актуальнее при нарушающем жизнь кровотечении, анемии, боли или давлении, деформации полости, бесплодии в отдельных случаях, быстром или нетипичном изменении либо неопределенности диагноза.[1]

Какие миомы наиболее значимы для фертильности?

Важно отношение к полости матки. Доказательства наиболее убедительны для рассмотрения удаления деформирующих полость субмукозных или интрамуральных узлов у отдельных пациенток; они не поддерживают автоматическое удаление каждой бессимптомной миомы только из-за ее наличия.[7]

Гарантирует ли миомэктомия сохранение фертильности?

Нет. Она сохраняет матку, но операция может вызвать кровотечение, спайки или рубцы, могут развиться новые миомы, а возраст и другие факторы бесплодия остаются. Спросите, как конкретные разрезы матки могут повлиять на сроки зачатия и планирование родов.

Подходит ли эмболизация маточных артерий, если я хочу беременность в будущем?

После ЭМА беременность возможна, но NICE и ACOG описывают неопределенность и потенциальный риск для фертильности и беременности.[3][4] Сравните ее напрямую с миомэктомией с учетом индивидуальной карты узлов, возраста и репродуктивного плана.

Означает ли лапароскопическая или роботическая операция безопасное удаление миомы через небольшие разрезы?

Не обязательно. Спросите, какие узлы удалят, как восстановят матку и как извлекут ткань из брюшной полости. Если предлагается электромеханическая морцелляция, обсудите риск скрытого рака, изоляцию, критерии пригодности и альтернативы.[5]

Лечение миомы матки: сравнение медикаментозных и хирургических методов