Key Takeaways
- 术后镇痛目标通常是把疼痛控制到可以深呼吸、睡眠和安全活动，而不是强求疼痛评分降到零。
- 一份方案可能组合局部或区域麻醉、对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药和少量短效阿片类药。每一类作用不同，风险也不同。
- 核对有效成分，不要只看商品名。复方阿片片剂、感冒药或助眠药中可能已经含有对乙酰氨基酚，叠加后可意外过量。
- 阿片类药只能按处方使用，通常作为影响功能的重度突破痛的补救药。酒精、苯二氮䓬类、安眠药和其他镇静药会叠加呼吸抑制。
- 疼痛加重不一定意味着应该加药。新发肿胀、发热、伤口渗液、呼吸困难、小腿肿痛、无力、麻木或与外观不相称的剧痛，需要尽快评估。
- 出院前应拿到书面时刻表、个人每日上限、暂停条件、减停方案、便秘预防、锁闭保存方法和本地急救联系人。
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术后第一个晚上很容易发生用药错误。神经阻滞开始消退，几盒药的商品名都不熟悉，出院单上有的写“定时”，有的写“必要时”。患者可能先吃了复方阿片片剂，又加一包感冒药，最后再服对乙酰氨基酚，却不知道三种药里可能都有同一个成分。
安全镇痛的起点，是把所有药合并成一张可执行的表。每次想加药前还要多问一句：这是正常的术后疼痛，还是出现了需要外科医生检查的新变化？
镇痛目标看功能，不做不切实际的“零疼痛”承诺
术后疼痛受术式、组织损伤、麻醉方式、既往疼痛、睡眠、焦虑以及原有镇痛药使用影响。一个0到10分的数字不能说明全部情况。除了强度，还要记录功能：
- 能否按要求深呼吸和咳嗽？
- 能否连续睡一段有恢复作用的时间？
- 能否在术式允许范围内坐起、站立或行走？
- 能否进食、饮水和参加康复训练？
- 按方案处理后疼痛能下降多少，维持多久？
目标不是让身体完全失去感觉。过度镇静可能比残留的酸痛更危险。美国外科医师学会把安全镇痛描述为：用尽可能少的不良反应获得足以活动和康复的控制[1]。
多模式镇痛是一种“分工”，不是药越多越好
“多模式”是利用作用机制不同的药物和技术，避免让一种药承担全部镇痛任务。方案可能包括：
- 切口局麻或外周神经阻滞；
- 适合时定时使用对乙酰氨基酚；
- 在出血、肾脏、心血管和术式风险允许时使用NSAID或选择性COX-2抑制剂；
- 冰敷、抬高、切口支托、改变体位、呼吸训练等术式允许的措施；
- 重度突破痛时使用短效阿片类；
- 针对特定患者和手术选择的辅助药物。
多学科围术期原则建议采用个体化教育、非药物措施和多模式镇痛[2]。这并不意味着每名患者都要用齐所有种类。肾移植患者、活动性胃溃疡患者和脊柱融合患者所需方案可能完全不同。
出院时要问清哪一种是基础药、哪一种是补救药、哪一种只是处理恶心或便秘等副作用。“必要时服用”也必须写明最短间隔、24小时上限、适用情形和停止条件。
离院前做一张有效成分表
每一种产品至少记录：
有效成分 · 用途 · 单次剂量与间隔 · 本人的每日上限 · 定时或补救 · 暂停/停药条件
对乙酰氨基酚 · 基础止痛、退热 · 按处方 · 汇总所有产品后的总量 · 通常定时或遵医嘱 · 肝脏风险指令、皮疹或疑似过量
NSAID/COX-2抑制剂 · 止痛、抗炎 · 按处方 · 依具体产品 · 定时或遵医嘱 · 出血、肾脏、溃疡、心脏或术式限制
阿片类 · 重度突破痛 · 明确片数或液体剂量 · 依处方 · 补救 · 过度嗜睡、呼吸变慢或达到停药节点
其他辅助药 · 针对术式或疼痛机制 · 明确指令 · 依产品 · 不同 · 头晕、镇静或其他指定不良反应
尽量同时写中英文通用名。记录最后一次院内给药时间，避免回家后的第一剂重复。医院药和家中药即使名称相似，只要规格或剂型不同，就不能按相同片数换算。
对乙酰氨基酚：把每个包装里的毫克数相加
对乙酰氨基酚在英文中也叫acetaminophen或paracetamol，处方标签上有时缩写为APAP。许多复方阿片、感冒、流感和助眠产品也含有它。FDA提醒，同时使用多种含对乙酰氨基酚的药可能意外过量并造成严重肝损伤[3]。
FDA所列成人24小时4,000毫克是监管层面的最高限量，不是鼓励患者达到的个人目标。肝病、低体重、衰弱、营养不良、经常饮酒等情况下，医生可能设置更低上限；儿童要按体重计算。在药师汇总所有处方药和非处方药前，不要自行加药。
如果可能已经超量，即使目前没有不适也要立即寻求中毒咨询或急救，因为早期肝损伤可能没有明显症状。新发皮疹或水疱性反应也应停药并就医。
NSAID很有用，但并非每种手术后都适合
布洛芬、萘普生、双氯芬酸、酮咯酸、阿司匹林和塞来昔布不能随意互换；除非专科明确安排，也不能把两种NSAID叠加。此类药会增加胃肠道出血和肾损伤风险，非阿司匹林类NSAID还带有心血管风险警示[4]。
有下列情况时，服药前必须确认：
- 肾病、脱水或尿量减少；
- 胃溃疡或既往消化道出血；
- 正在使用抗凝或抗血小板药；
- 心力衰竭、未控制高血压、心血管病或脑卒中史；
- 阿司匹林敏感性哮喘或既往NSAID反应；
- 妊娠、哺乳相关考虑；
- 外科医生因出血或愈合问题限制NSAID的术式。
黑便、呕血、晕厥感、尿量显著减少、面部肿胀、喘鸣或胸痛需要紧急咨询。不能因为处方药“效果不够”就自行再买一种NSAID叠加。
阿片类：留作补救、有人观察、尽早减量
大型手术后的重度急性疼痛可能需要阿片类。CDC对门诊急性痛的建议是：处方数量不应超过预计存在阿片适应证的疼痛持续时间[5]。只使用处方指定的短效药、剂量和间隔；不能把长效制剂或芬太尼贴剂自行用于常规术后急性痛。
每次补救剂量前先确认：
- 患者是否清醒到能够正常回答？
- 呼吸是否规律，有没有异常打鼾、停顿或口唇发青？
- 近期是否还服了其他阿片或镇静药？
- 在基础方案已执行的情况下，疼痛是否仍妨碍获准的活动？
- 手术部位或疼痛性质是否出现新变化？
阿片类绝不能与酒精混用。苯二氮䓬类、安眠药、镇静性抗组胺药、加巴喷丁/普瑞巴林及其他中枢抑制药会叠加嗜睡和呼吸风险。受到药物影响时不要驾驶、操作机器或作重要决定。
便秘、恶心、瘙痒、头晕和嗜睡很常见。按处方启动通便方案，保证允许范围内的饮水和活动，不要等几天后严重便秘才处理。持续呕吐会影响药物吸收并导致脱水，应寻求帮助，不要盲目重复服药。
睡眠呼吸暂停、肺病、肝肾功能不全、衰弱、既往过量、物质使用障碍、精神健康问题或术前长期使用阿片的人，需要个体方案。长期用药患者不能突然停掉基础阿片，也不能自行与新处方叠加；外科团队和原处方医生需要共同制定一份计划。
第一剂阿片使用前，就要知道过量时怎么做
危险信号包括无法唤醒、呼吸极慢或停止、异常鼾声或咕噜声、口唇青灰和针尖样瞳孔。只要怀疑过量，就按急症处理。
立即拨打当地急救电话；如已备有纳洛酮并接受过指导，应马上使用；按急救人员指示支持呼吸，并一直陪在患者身边。纳洛酮只是暂时逆转阿片作用，可能需要重复给药，即使人醒来仍必须接受急救评估[6]。
若患者同时使用镇静药、有既往过量史或阿片使用障碍，应讨论是否随身配备纳洛酮，并教会照护者存放位置和使用方法。备有纳洛酮并不能使危险的药物组合变安全。
神经阻滞消退前要提前安排“交接”
区域麻醉可以让手臂、腿或手术部位数小时内保持舒适。麻木肢体要防止压伤、跌倒、烫伤和未察觉的损伤。遵守负重和支具指令，不能因为不痛就自行下地。
离院前问清阻滞预计何时消退，是否应在感觉完全恢复前启动基础非阿片药。阻滞消退时突然出现的“反跳痛”可能是预期现象；但超过说明时间仍持续深度麻木、新发无力、呼吸困难或麻醉团队特别交代的其他症状，需要及时联系。
疼痛加重有时是诊断信号
逐渐好转、活动时短暂加重且按方案可缓解的疼痛，通常更符合正常恢复。出现下列情况应紧急联系外科医生或在本地急诊就医：
- 疼痛快速加重、与外观不相称或约定剂量已无法缓解；
- 肢体发紧和明显肿胀，新发无力、麻木、活动丧失，手指或脚趾苍白冰冷；
- 出血范围扩大、敷料浸透或出现张力很高的肿块；
- 红肿扩散、流脓、恶臭渗液、伤口裂开、发热或寒战；
- 胸痛、突然气短、咯血、晕厥或单侧小腿肿痛；
- 腹胀严重、持续呕吐或无法排尿；
- 椎管内麻醉后出现严重且与体位相关的头痛，并已在出院警示中列明。
当疼痛性质改变时，不能一味把患者镇静下去。感染、血肿、骨筋膜室综合征、血管问题、尿潴留或其他并发症需要检查，不是换一片更强药就能解决。MedlinePlus也把伤口疼痛增加与局部发热、红肿、渗液、发热和寒战共同列为联系外科医生的信号[7]。
减药和停药要有书面规则
功能改善后，应逐步减少阿片补救剂量，只继续仍获批准的基础措施。把实际服药时间记下来，不要凭记忆估算。若阿片已连续定时使用数日，或术前本来就在长期使用，应询问是否需要渐减；长期治疗不能突然改变[5]。
阿片类要留在原标签容器中，锁在儿童、访客和宠物接触不到的地方。不要分享，也不要倒进无标签分药盒。无需继续使用时，尽快通过药房、回收点或当地认可渠道处置[1]。跨境携带或邮寄还要遵守每个相关法域的管制规定。
出院单必须经得住凌晨两点真正使用
最终书面材料应列出术式、相关麻醉或神经阻滞、药物通用名、最后一次院内给药、第一次居家给药、每日上限、禁止组合、便秘和恶心方案、伤口要求、功能目标、减停规则，以及日间和夜间分别联系谁。
如患者准备回国或跨境旅行，还要携带处方、受控药物所需证明、过敏和不良反应记录、与剂量有关的肝肾功能结果，以及外科团队提供的本地升级就医指令。遇到呼吸困难、神经功能变化或疼痛快速恶化时，境外远程联系人不能替代附近急诊。
FAQ
1. 是否应该等疼得很厉害才吃任何止痛药？
按书面方案执行。有些非阿片药需要定时建立基础镇痛，阿片类则可能只留作重度突破痛。等到极度疼痛会妨碍呼吸和活动，但提前多吃也会造成毒性。
2. 对乙酰氨基酚可以和阿片片剂一起吃吗？
先核对有效成分。有些阿片片剂本身已含对乙酰氨基酚。把所有处方药和非处方药中的毫克数相加，并遵守医生为你设定的较低上限[3]。
3. 每一种手术后都可以吃布洛芬吗？
不可以。很多患者可以使用，但肾病、溃疡、出血风险、抗凝治疗、心血管疾病或特定术式限制都会使它不合适。自行添加前先问手术团队。
4. 使用阿片后很难叫醒，照护者该怎么办？
按疑似过量处理：立即拨打当地急救电话，如有纳洛酮马上使用，按指示支持呼吸并陪在身边。不能让患者“睡一觉看看”[6]。
5. 哪种疼痛加重必须联系外科医生？
疼痛快速上升、与外观不相称、约定方案无法缓解，或伴发热、渗液、肿胀扩大、出血、新发无力或麻木，应立即联系。气短、胸痛、口唇发青或无法唤醒属于急症。
Sources
- 美国外科医师学会——成人术后安全有效镇痛
- 美国麻醉医师学会——术后多模式与个体化疼痛管理原则
- 美国食品药品监督管理局——对乙酰氨基酚安全使用
- 美国食品药品监督管理局——非处方止痛退热药安全使用
- 美国疾病控制与预防中心——2022年阿片类疼痛处方临床实践指南
- 美国食品药品监督管理局——纳洛酮可在阿片过量时挽救生命
- MedlinePlus——手术伤口感染：何时联系外科医生
- 中华人民共和国国家卫生健康委员会——进一步推进加速康复外科有关工作