Key Takeaways
- 除了 0—10 分，还要说清位置、性质、时间、诱因和变化。新的疼痛模式有时比熟悉的高分更重要。
- 设定功能目标：深呼吸、咳嗽、睡眠、饮水、行走或参加治疗。减痛应帮助恢复，又不能造成危险镇静。
- 看懂方案层次：区域或局部技术、非阿片药、阿片救援和非药物措施。问清哪些定时用、哪些按需用、哪些不适合自己。
- 使用阿片药后，除了疼痛还要观察清醒度和呼吸。家属不能替睡着的患者按患者自控镇痛泵按钮。
- 出院前取得准确剂量、每日上限、复方成分、减停规则、不良反应处理，以及疼痛异常加重时的联系路径。
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“痛得多厉害”很重要，却不完整。两位患者都可能说 7 分：一位是预期的切口痛，服药后缓解并能行走；另一位是突然快速加重的胀压痛，还出现麻木和无力。数字相同，安全问题完全不同。
一份有用的术后疼痛方案要回答四个问题：预期会出现什么疼痛？应恢复到什么功能？有哪些治疗层次？出现什么变化时不能只再加一剂，而需要紧急复评？
建立疼痛指纹
每次都使用相同六项，才看得出变化：
- 位置： 切口、深部脏器、关节、背部、胸部、头部或更准确位置；
- 性质： 酸痛、烧灼、电击、痉挛、压迫、刺痛、搏动或难以命名的感觉；
- 时间： 持续、间歇、随活动、药效末端或突然发作；
- 诱因与缓解： 呼吸、咳嗽、进食、体位、行走、排尿、药物、冰敷或支托；
- 伴随变化： 无力、麻木、肿胀、颜色、温度、气促、发热、恶心、意识混乱或渗液；
- 趋势： 与上次相比减轻、不变还是加重。
同时记录静息和关键活动时疼痛。“躺着 3 分，咳嗽时 8 分，无法有效排痰”比平均 5 分更能指导处理。
不要把所有陌生感觉都归为“术后正常疼痛”。突发剧痛、位置或性质明显改变、新发神经症状、肿胀或绷紧增加、胸痛、呼吸困难、明显嗜睡或其他快速恶化，需要及时临床评估。
商定一个功能目标
目标不一定是完全无痛，而可能是能够：
- 深呼吸和咳嗽；
- 坐到床外或走一段明确距离；
- 参加物理治疗；
- 连续睡一段有意义的时间；
- 饮水、进食或吞咽；
- 如厕；
- 完成伤口或器械护理；
- 安全前往下一照护地点。
把当天功能目标和可接受清醒度并排写下。“在协助下走到门口，并保持清醒、能听从指令”能避免方案只因患者镇静得无法报告疼痛就被误判为成功。
美国麻醉医师协会参与发布的围手术期原则强调个体化教育、经过验证的评估、多模式治疗和记录以患者为中心的目标 [1]。既往疼痛、焦虑、睡眠呼吸暂停、肝肾疾病、物质使用、阿片耐受和以往治疗反应都会改变方案。
画出实际使用的镇痛阶梯
“多模式”是按需要组合不同机制，不是把所有可用药都给一遍。可能包括：
层次 · 要问的问题
局部或区域技术 · 哪个区域应麻木、可能持续多久、预期反跳痛或无力是什么？
非阿片基础 · 哪些药定时使用、有哪些禁忌、每日上限是多少？
操作特异辅助 · 针对什么问题，会增加哪些镇静或器官风险？
阿片救援 · 由什么症状或功能阈值触发、多久能重复、用后监测什么？
非药物支持 · 哪种体位、支托、冷/热敷、呼吸或活动方式获批准？
英国 NICE 建议术后采用多模式镇痛，并把阿片剂量调整与咳嗽、活动等功能恢复连接 [2]。具体组合仍取决于操作和患者；对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、阿片和区域技术并非人人自动安全。
问清哪一层是定时预防、哪一层是按需救援、哪一层应避免。等到剧痛才处理可能更难活动，但不核对间隔自行加药会造成剂量叠加和毒性。
防止复方药里的重复成分
复方制剂可能把对乙酰氨基酚或阿片隐藏在商品名里。建立成分表：
活性成分 · 每单位规格 · 定时剂量 · 救援剂量 · 每日上限或停止规则
把所有给药途径和产品合并计算。未经医生或药师核对成分，不要增加非处方感冒、助眠或止痛药。肾病、肝病、溃疡或出血、心血管风险、抗凝药、过敏、妊娠和脱水都会改变非阿片药的适用性。
世界卫生组织“五个用药安全时刻”鼓励患者和照护者询问每种药的用途、用法、相互作用和停止时间 [3]。住院给药仍以医院正式给药记录为准，不能以陪同者笔记替代。
把“必要时使用”写具体
PRN 或“按需”不足以构成家庭指令，还需写明：
- 由哪个疼痛程度或功能失败触发；
- 准确剂量和最短间隔；
- 是否先用定时基础药；
- 多久后判断效果；
- 何时允许第二种救援方案；
- 出现什么副作用要暂停并联系；
- 哪种加重模式需要检查而不是加量。
治疗后在一致时间点记录反应：静息和活动痛、达到的功能、清醒度、呼吸、恶心、瘙痒、头晕及其他相关不良反应。反复使用完全无效的药，可能只增加伤害，却没有弄清原因。
看懂神经阻滞、硬膜外和 PCA
神经阻滞可以强力镇痛，也可能造成预期麻木或无力。询问哪些区域应受影响、怎样保护失去感觉的肢体、感觉何时恢复，以及阻滞消退前应做什么。超出预期范围的新无力、持续障碍或严重反跳痛需要复核。
硬膜外镇痛应问清输注液、所需监测、抗凝药时间配合，以及哪些症状——如异常无力、剧烈背痛或大小便变化——需要立即升级。
患者自控镇痛（PCA）通常只能由患者自己按，除非医院另有明确授权和监护流程。睡着或过度嗜睡的患者不是“漏掉一剂”；替其按键会绕过“必须由清醒患者主动请求”的安全机制。询问锁定时间、有无背景输注、监测和转口服药计划。
同时评估阿片获益和伤害
阿片用后查看两列：
获益 · 伤害信号
疼痛模式改善 · 越来越嗜睡或难唤醒
呼吸和咳嗽更容易 · 呼吸缓慢、浅、带杂音或不规则
可以活动 · 新发意识混乱、含糊言语或平衡差
睡眠更有恢复性 · 严重恶心呕吐、瘙痒或尿潴留
救援剂量减少 · 便秘却没有预防方案
CDC 2022 年指南面向门诊疼痛，不适用于癌痛、姑息医疗或镰状细胞病；它建议尽量使用合适的非阿片选项，急性痛确需阿片时优先考虑最低有效剂量的速释剂型，并把数量限制在预计剧痛持续期 [4]。该指南不能被当作僵硬的外科规则，也不能用于突然停掉已建立的长期治疗。
酒精、苯二氮䓬类、助眠药、加巴喷丁类和其他镇静物质会叠加呼吸和认知影响。美国 FDA 建议向使用阿片止痛药的患者讨论纳洛酮和过量识别，尤其存在风险因素时 [5]。可询问出院携带纳洛酮是否合适、当地能否获得、谁学习使用以及拨打哪个急救号码。纳洛酮只是暂时的急救措施，不能替代紧急医疗。
把副作用处理纳入处方
没有不良反应预防和应对的镇痛方案是不完整的。应询问：
- 通便方案，以及便秘到什么程度需要紧急处理；
- 恶心预防和第一种药无效后的不同类别备选；
- 补液和头晕防护；
- 普通瘙痒与真正过敏特征的区别；
- 尿潴留和膀胱监测；
- 跌倒预防和行走协助；
- 睡眠和谵妄风险。
不要把危险镇静当作良好镇痛的代价。也不要因为一次副作用就拒绝所有疼痛治疗，应请团队改变剂量、途径、时机或作用机制。
我国改善护理服务行动要求观察用药和操作后反应、早期识别并发症、开展健康指导和沟通 [6]。告诉护士治疗后发生了什么变化，而不只是分数是否下降。
区分预期疼痛与新临床问题
出院前请操作团队说明：
- 接下来几天预期疼痛的位置和模式；
- 通常应该朝哪个方向改善；
- 哪些活动会暂时增加不适；
- 哪些症状应被当前方案控制；
- 哪些表现超出预期。
救援边界可以写成：“按处方使用救援药并等待规定时间后，疼痛仍高于约定功能阈值；或疼痛突然变化，并伴发热、气促、无力、肿胀、出血或意识混乱时，立即联系指定团队。”具体警示必须针对操作制定。
不要让远程协调员仅凭消息诊断新的剧烈疼痛。他们可以帮助联系负责临床科室，评估应由医生完成。
围绕转衔制定带回家方案
出院药单应写明通用名和商品名、活性成分、剂量、途径、间隔、用途、每日上限、预计疗程和减停指令；还要说明哪种住院方式已经结束——神经阻滞、硬膜外、输注或 PCA——以及由什么接替。
阿片或其他受管制药物还要确认：
- 总数量和能否续方；
- 远离儿童和访客的安全储存；
- 跨境携带适用的目的国规则；
- 海关、航空公司或回国医生要求的文件；
- 未用药的安全处置；
- 疼痛持续后由哪位开方医生负责；
- 使用时间超过预期时的复核点。
国际旅行时不要把药倒进没有标签的分装盒。按要求保留原药房标签和医生证明。各国供应、名称和管制规则不同，中国处方不一定能在回国后续开。
用三行跟踪恢复：疼痛指纹、当天完成的功能、每天救援药总量。改善不只是数字下降，而是以越来越小的治疗负担，更安全地恢复呼吸、睡眠、活动和自理。
医疗免责声明： 本文提供一般急性术后疼痛教育，不构成治疗建议。药物选择、剂量、区域技术、阿片方案和警示症状必须由负责医生针对患者制定。新发剧痛、呼吸问题、深度嗜睡或快速恶化需要紧急评估。
FAQ
操作后应该把疼痛控制在几分？
没有统一数字。应同时约定疼痛范围、功能目标和清醒度标准。关键是能否在没有不可接受伤害的情况下，恢复安全呼吸、活动、睡眠和照护。
是否要等痛得很厉害才要求用药？
按书面方案执行。定时非阿片或预防性治疗可能为了防止升级，救援药则有明确触发点和间隔。不要提前加量，也不要未经核对成分增加家中药。
我睡着时，家属可以替我按 PCA 吗？
通常不可以，除非医院有明确授权并监护的特殊流程。PCA 一般依赖清醒患者自己按。患者嗜睡到不能按时需要评估，而不是代按。
阿片药后嗜睡正常吗？
可以出现一定困倦，但越来越难唤醒、呼吸慢或不规则、意识混乱、说话含糊或平衡差是伤害信号，应立即使用呼叫或急救路径，不要等下次常规巡视。
哪些止痛药可以跨境带回家？
取决于药物和目的国的受管制药与进口规则。取得通用名、数量、原标签包装和临床证明，并在出行前向相关海关或卫生主管部门核验要求。
Sources
- 美国麻醉医师协会——个体化多模式围手术期疼痛原则
- 英国国家卫生与临床优化研究所——成人围手术期护理：术后疼痛
- 世界卫生组织——五个用药安全时刻
- 美国疾病控制与预防中心——阿片类药物疼痛处方临床实践指南（2022）
- 美国食品药品监督管理局——向阿片药患者讨论纳洛酮
- 国家卫生健康委——进一步改善护理服务行动计划（2023—2025 年）