Key Takeaways
- 交接身体、认知、沟通、吞咽、自理、心理和社会参与七个维度的功能基线，而不只是诊断和动作清单。
- 保留测量条件。“走了 50 米”如果没有助行器、协助程度、路面、氧气、疼痛、休息次数和安全反应，意义很有限。
- 每个动作都要有剂量、技术、协助、停止规则和进阶条件。翻译后的动作名称或一段视频并不是处方。
- 确认回国后的指定机构已经看过计划、具备所需专业，并接受首次预约。“转诊已发出”不等于“交接已接收”。
- 旅行前测试器具、照护者技能和真实家庭环境，并为中国最后一次治疗到回国首次治疗之间的空档搭桥。
Content
康复计划跨境时，常被压缩成几个动作名称：“步态训练、力量、平衡”。下一位治疗师仍不知道患者真实能做什么、当时用了多少协助、接受了什么风险，也不知道下一个决定是什么。
交接的主体不是动作纸，而是患者的功能轨迹。
建立七维功能护照
WHO 的《国际功能、残疾和健康分类》强调功能发生在具体环境中，并把环境因素纳入框架 [1]。据此记录七个维度：
维度 · 接收团队需要的内容
身体功能与症状 · 力量、活动度、感觉、疼痛、肌张力、耐力和心肺限制
活动能力 · 床上活动、转移、站立、行走、楼梯、轮椅和跌倒
自我照护 · 洗漱、穿衣、如厕、进食、用药和家务
认知与沟通 · 注意、记忆、执行功能、言语、语言及沟通支持
吞咽与营养 · 安全质地、策略、管饲状态、误吸风险和体重/摄入趋势
心理与行为 · 情绪、恐惧、睡眠、适应、安全意识和行为触发因素
参与与环境 · 家庭角色、工作、学习、照护责任、交通、住房和社会支持
标明独立完成、需要监督、需要一人或两人协助，还是目前不应尝试。如果患者只有在语言提示或使用器具后才能成功，就不能简单写“独立”。
NICE 建议出院前进行功能评估，覆盖身体、感觉、沟通、心理、社会照护和器具需求，并与患者及照护者共同确定目标 [2]。跨境时不能把这份评估缩成一个肌力等级。
固定测量条件
只有测试可重复，数字才可比较。每项正式量表或实际任务都记录：
- 工具或测试名称与版本；
- 日期、评估专业及所用语言；
- 鞋、支具、助行器和氧气；
- 身体协助和语言提示；
- 距离、路面和转弯；
- 疼痛、疲劳和休息次数；
- 停止测试的原因；
- 安全事件。
量表经过翻译时，保留原表和原语言。没有验证过的换算方法，就不要在不同量表之间强行换分。回国后的治疗师才能在相似条件下复测，区分真实变化与测试方法变化。
在患者同意且机构允许时，视频可以补充语境。注明日期、任务、协助和器具；去除无关人员与敏感信息；通过约定的安全渠道传输。
把目标写成可观察的决定
“改善活动能力”不是目标。使用五段式句子：
到 [日期]，患者将在 [条件] 下，使用 [协助或器具] 完成 [任务]，以实现 [现实生活目的]。
例如，在一根扶手和旁站保护下进入家中淋浴区；或使用指定助行器在夜间从卧室走到卫生间且不失去平衡。写明用途，可以避免康复变成一组只在治疗室能完成的技巧。
保留三个层次：
- 近期旅途准备目标；
- 回国后四至六周目标；
- 重返工作、学习或照护角色等长期参与目标。
每个目标都要有负责人和复核日期。即使患者最关心的事情与医生偏好的量表不同，也应写进计划。
交接康复处方，而不只是动作
每项正在进行的干预写清：
- 临床目标和依据；
- 起始体位和技术；
- 组数、次数、时长、强度和频率；
- 器材和协助；
- 允许出现的症状反应；
- 停止或升级规则；
- 进阶和降阶条件；
- 手术、骨折、心脏状态、吞咽或设备相关注意；
- 负责复核的专业。
不要只翻译器械商品名或“电疗”等模糊名称。在临床必要时说明设备或技术、参数、部位、用途和安全边界。接收治疗师可以合理选择不同方法实现同一目标。
区分维持、恢复、代偿和预防。短期保护愈合的支具不等同于长期代偿器具；维持活动度的动作，也不能用恢复实际任务的标准来评价。
用过关条件连接阶段
日期可以提醒何时复评，不能自动让患者升级。为每个阶段设定准入和退出条件：
- 伤口与医学稳定性；
- 疼痛和肿胀反应；
- 负重或动作限制；
- 转移和步行安全；
- 活动时生理反应；
- 认知保持及遵守限制的能力；
- 照护者能力；
- 器具与环境准备。
记录何种情况需要暂停、降级或医学复核。新发神经缺损、胸部症状、疼痛失控、伤口改变、跌倒或设备问题，不能只靠减少几次动作来解决。
中国关于推进康复医疗工作的政策强调建设融合、分层和连续的康复服务体系 [3]。对国际患者，这条连续链必须跨越不同国家和机构被重新搭起来。
出发前匹配并确认接收服务
把精简病例包发给拟接收机构，并要求明确答复：
- 是否具备康复医学、物理治疗、作业治疗、言语语言治疗、心理、假肢矫形、护理或营养等所需专业？
- 能否处理该诊断、伤口或设备及当前协助等级？
- 更适合居家、门诊、日间还是住院康复？
- 需要哪种处方、转诊、保险授权或翻译文件？
- 首次确认预约是什么时间？
- 在首次预约前病情恶化由谁处理？
NICE 2025 年神经康复指南要求出院时同时明确医学联系人和最初康复联系人，并尽早安排紧急器具或环境改造 [4]。一条机构目录链接或无人回复的转诊不符合这个要求。
请回国治疗师在患者离开中国前指出缺失信息。这比患者抵达后再发送一个庞大资料包更有价值。
绘制真实家庭与社区地图
在同意前提下，索取尺寸、照片或视频走查：
- 入口台阶、电梯和门宽；
- 床高与转移侧；
- 床到卫生间路线及夜灯；
- 马桶高度、淋浴门槛和可承重支撑面；
- 厨房通行和备餐；
- 地面、地毯和转身空间；
- 上下车和前往门诊的路线；
- 照护者与后备人员。
NICE 的卒中康复指南建议转衔前确认家庭环境安全且有利于功能，并准备器具、改造和照护者支持 [5]。这一原则可广泛借鉴，但具体评估仍取决于诊断。
当尺寸、承重或配置重要时，不能只凭照片订设备。记录制造商、型号、尺寸、设置、配件、左右侧、患者适配、已完成培训、维护及当地维修和耗材来源。
让照护者能力可见
列出教过的任务，并进行回示：
- 转移和保护；
- 体位和皮肤检查；
- 支具、吊带或假肢穿戴；
- 吞咽或沟通策略；
- 不强拉、不代做的动作提示；
- 设备检查；
- 跌倒应对和紧急升级。
区分“看过一次”“在指导下完成”和“可独立完成”。同时写明照护者绝不能做的事情。家属愿意照护，也可能在体力、认知、时间或情绪上无法承担计划负荷。
制定换班和喘息安排。整个方案依赖一个筋疲力尽的人，就不够稳健。
把旅程当作一次康复压力测试
门到门出行需要的转移、站立、就坐和问题解决，可能超过一堂治疗课。演练：
- 上下车和飞机座位转移；
- 轮椅使用和减压；
- 如厕；
- 肢体摆位和动作限制；
- 疲劳、疼痛和定时药管理；
- 设备与电池携带；
- 延误时不超过安全活动剂量。
乘机适宜性仍需单独医学评估。康复团队可以记录功能和协助需求，但不能独自批准客舱压力、氧合、血栓或手术风险。
避免落地后的“失联一周”
计算中国最后一次监督治疗与回国后首次接受预约之间相隔几天。为这段时间写明：
- 安全的最低限度居家方案；
- 照护者角色；
- 器具和耗材；
- 监测记录；
- 哪些可以进阶、哪些必须固定；
- 医学和康复联系路径；
- 停止规则和急诊触发条件。
中国团队远程联系可以帮助解释既有计划，但不会自动取得另一司法辖区的治疗资质，也不能替代当地评估。安排远程康复前确认同意、隐私、执业许可和急症边界。
回国首次就诊时，接收团队应先核对身份、医学稳定性、限制、器具和基线测量，再决定进阶。目的不是逐堂复制中国的治疗，而是在当地条件下延续同一套临床推理。
用两个确认点关闭交接
设置两次确认：
- 接收确认： 接收机构确认文件可打开、转诊已接受、首次预约已预订；
- 临床接管： 完成评估后确认修改后的计划、新负责人以及要反馈给中国团队的问题。
WHO 的“康复 2030”把综合服务模式、多学科人员、功能信息和协作网络列为重点 [6]。落到单个患者，就是没有无人负责的目标、没有无法解释的分数，也没有没有责任人的设备。
医学免责声明： 本文提供一般康复交接信息。动作、强度、限制、器具和照护级别均需合格专业人员个体评估。新发严重症状或功能迅速下降需要医学评估，不能自行调整练习代替就医。
FAQ
一张动作清单足够给回国后的治疗师吗？
不够。还要提供功能基线、测量条件、限制、目标、剂量、协助、停止和进阶规则、器具及临床背景。接收治疗师改变方案前应重新评估。
回国后是否应重复同一套量表？
如果适用且当地可获得，最好重复。记录量表名称、版本、语言和测试条件。如果接收团队使用不同工具，应并列保留，不要假装分数可以直接换算。
等待首次预约时，家属能继续带患者训练吗？
只能执行团队已教学并记录的安全过渡方案，其中应写明剂量、协助、限制和停止规则。没有批准，不要自行增加阻力、幅度、速度或平衡难度。
哪些器具信息必须跨境交接？
包括用途、制造商和型号、尺寸或设置、承重、左右侧、配件、患者适配、培训、维护及耗材。还要确认当地有等效供应和维修路径。
什么时候才算真正完成康复交接？
指定接收机构确认收到资料、接受责任、预订首次评估，并在评估后反馈接管方案。只发转诊或给患者一个电话号码还不够。
Sources
- 世界卫生组织 — 国际功能、残疾和健康分类（ICF）
- 英国国家卫生与临床优化研究所 — 重症后康复：离院前评估
- 国家卫生健康委员会 — 关于加快推进康复医疗工作发展的意见
- 英国国家卫生与临床优化研究所 — 慢性神经疾病康复：出院与初始联系人
- 英国国家卫生与临床优化研究所 — 卒中康复：医院到社区转衔
- 世界卫生组织 — 康复 2030